（一）超声检查报告书写
超声检查报告单是医疗文件，是临床诊治疾病的重要参考文件，具有法律责任；报告内容应如实记录检查所见，包括阳性及阴性结果；在此基础上，分析判断、提示超声诊断意见及结论。报告书写必须严肃认真，所用专业用语必须是在超声医学中统一的或通用的术语。文字不能潦草涂改。
1．记录内容
（1）检查部位、探头位置及切面。
（2）脏器和（或）病变的大小：前后径、长径、横径，距体表深度及其空间位置。
（3）脏器和（或）病变的回声特点：包括内部结构及回声强弱、粗细、分布、边界有无包膜、壁厚度、后方回声及有无声影等。
（4）与毗邻脏器的关系：有无浸润、压迫、抬高、移位、扩张等。
（5）活动规律：如与呼吸、心脏舒缩、胃肠蠕动、膀胱充盈与排空等的关系。
（6）彩色与频谱多普勒显示的血流方向、性质、速度、形态及测量资料等。
2．超声诊断或提示意见
（1）超声为物理（图像）诊断：可明确病变的部位、物理性质（实质性、囊性、含气）。
（2）根据临床所用统一的“疾病诊断名称”分为：
①应作明确的疾病诊断：凡以大体病理为疾病诊断名称者，超声图像确切显示病变，如胆囊结石、肝（肾）囊肿；各种先天性心脏病，如瓣口狭窄、瓣膜关闭不全、反流、脱垂；以及动脉斑块、动脉瘤、静脉血栓等。
②不能作明确的疾病诊断：以细胞病理学为疾病诊断名称的如肝细胞性肝癌、视网膜母细胞瘤、结核性腹膜炎等。因超声不能显示细胞病理，不能作细胞病理学诊断，可根据如下情况区别对待。a．超声显示异常图像，部位、性质明确，并有间接征象，如肝右后叶实质性占位病变，血供丰富，边缘不整齐，有伪足样浸润，则可提示多为（或不除外）恶性肿瘤。建议进一步检查（如超声造影）。b．超声显示异常图像，部位、物理性质明确，无特殊间接征象者，报告为××脏器实性肿块。可进一步建议超声引导下穿刺活检或其他。
（3）无阳性发现者：根据申请检查目的，除报告上述阳性发现外，应明确作出阴性结果报告。如申请疑肝脏肿瘤，经全面检查肝脏未发现占位病变，应写明肝脏大小、图像未见异常。
3．图像记录 报告上应附有正常或异常图片。
（二）建立科技资料档案
超声申请单、报告单、图像记录或存储录像或光盘是超声临床工作的原始科技资料，记录实时动态图像，供回放回测、病案讨论及教学、科研用。保存原始资料的目的：①供病人或临床医生查询及病人再次来检查，作前后对比，了解病情进展；②便于随访总结，与其他检查结果或手术病理对照，积累资料，总结经验、教训，提高诊断水平。可用工作站打印、存储报告及图像。
（钱蕴秋）
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