合并心脏系统疾病的液体治疗

在ICU中的患者以高龄、病情危重为主要特点，而高龄患者很可能合并心脏基础疾病、病情危重的患者很可能由于各种原因导致心肌损伤、引起心脏功能障碍。过快地输注过多的液体会导致患者心脏负荷增加，心脏功能进一步恶化，很可能引发急性左侧心力衰竭，给患者造成进一步打击，严重者使病情难以逆转。同时液体的输注不足也会导致患者有效血容量不足，心舒期有效充盈不良，导致患者心排血量的下降。因此，对于合并心脏疾病的重症患者的液体管理就显得极为重要。

在ICU处理合并心脏系统疾病的危重患者时，需要ICU医师全面调理患者的方方面面，控制或者逆转患者心力衰竭是ICU医师需要直接面对的问题。

心力衰竭是一种临床综合征，其主要表现包括胸闷、气短、呼吸困难、乏力及下垂部位水肿等临床症状以及心动过速、第三心音、心脏杂音、肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝大、腹水等临床体征，和心脏结构异常、心脏功能降低及BNP升高等客观临床检查结果。

对于心功能不全的患者的液体治疗应该控制在适当的范围内，对于正常人而言，每天每公斤体重所需要的液体量为30～35ml，即每日摄入液体量为1　800～2　100ml，而我们在临床工作中，我们常常使用的每日液体量控制在1　500ml左右，仅为生理需要量的70%。有研究表明，对于心功能不全的患者使用上述不同液体量治疗，并没有得到任何一个液体治疗量明显优于另一液体治疗量。但也有文章指出对于患者的液体治疗，应该个体化，根据患者的标准体重，选择不同的液体治疗量。

在临床工作中，我们认为心功能不全患者的液体负荷是多的，但是针对个体患者而言，患者的液体负荷增多的程度则又各不相同。同时针对不同疾病的患者也存在不同的液体量的要求。这就要求我们具体问题具体分析，必要时我们应当适时的介入有创血流动力学监测，如中心静脉压，PICCO、Swan－Ganz导管等以指导液体治疗。临床上最常见的引起心功能恶化原因包括心肌损伤与萎缩、急慢性心肌缺血、高血压病引起的血管阻力升高或快速心律失常如心房颤动。目前引起心力衰竭最常见的原因是冠状动脉疾病（约占70%）、心瓣膜病（占10%）及各种心肌病（占10%）。下面我们将以冠状动脉疾病所致心功能不全的液体治疗为例介绍心功能不全患者的液体治疗。

冠状动脉疾病导致患者心肌供血受损，进而导致患者心肌收缩力下降，每搏量和分钟射血量降低，进而患者出现如肺淤血、踝部水肿等临床表现。故针对此类患者我们应该在维持有效循环血容量的同时尽量减低心脏前负荷，以改善患者心脏功能，尽量控制患者每日入液量在1　500ml以内。

对于急性心肌梗死的患者，对其血流动力学评价可以使用Forrester分级描述其临床血流动力学状态，共分为4级。1级为正常血流灌注和正常肺毛细血管楔压（PCWP），后者用于判断左心房压力；2级为低灌注压以及低PCWP（低血容量）；3级为接近正常的灌注压及高PCWP（肺水肿）；4级为低灌注以及高PCWP（心源性休克）。我们应该针对不同的血流动力学评价选择不同的液体治疗方案，如对于低血容量的患者，可以考虑补液体治疗，以保证患者重要器官的有效灌注，维持患者平均动脉压力＞65mmHg。而对于正常血流灌注及正常肺毛细血管楔压的患者我们则要进一步控制血压至理想范围，有学者认为血压控制在110／80mmHg左右是患者获益最大的，因为这一后负荷水平对心功能最有利，也有学者指出130／80mmHg左右的血压可能有助于患者的恢复，因为此血压条件下重要脏器的灌注最佳。总之，我们认为，患者最佳液体治疗的前提是既要保证冠状动脉及重要脏器血流灌注，又要注意患者容量负荷的评估，尽量降低患者心脏负荷，减少心脏做功；还要注意这种评估应该是持续的、动态的，因为不同时间、不同条件下，患者的容量状态是不断变化的，而这类患者可接受的液体范围很有限。

在心力衰竭的液体治疗中，血液制品的使用值得我们注意。2008年欧洲心衰指南中指出：慢性心力衰竭患者合并贫血常出现供氧不足、乏力及生活质量下降。贫血可影响心肌的生理功能、激活神经内分泌系统、导致肾功能损害以及循环障碍而加重心力衰竭。因此贫血是影响其住院率和病死率的独立高危因素。但纠正贫血尚未作为心力衰竭的常规治疗，目前尚无指南建议慢性贫血的心力衰竭患者单纯输血治疗。应用促红细胞生成素同时联用铁剂以提高红细胞数量的治疗也未得到证实。但是我们认为对于心功能不全的患者维持正常血红蛋白含量还是十分重要的，我们建议维持患者血红蛋白＞8g／dl，以保证各脏器正常的供血供氧。根据患者的病情选择适当的后续治疗，对于危重症患者而言，可以考虑静脉间断输血治疗。而在输血过程中一定要注意输血速度的控制，避免患者心脏负荷骤然增加，而加重心力衰竭。必要时可以在输血后适当利尿治疗。

对于利尿治疗而言，2008年欧洲心衰指南指出应尽早应用利尿药治疗，以襻利尿药为首选。我们认为尿量为重要的生命体征之一，维持患者尿量正常，根据患者尿量量出为入也是患者液体管理中的重要部分。同时在2008年欧洲心衰指南中也指出小剂量的醛固酮受体拮抗药（螺内酯），可降低心力衰竭恶化的住院率，并提高生存率，建议在心力衰竭的患者中使用。同时我们应该注意其不良反应，在心脏病患者我们常常需要使用AECI等药物治疗，当联合螺内酯治疗时则高血钾出现概率增加，应注意复查患者血钾水平，维持内环境稳定和电解质平衡。

总之，针对心功能不全患者的液体治疗应该个体化，在进行有效、准确的容量负荷评估的前提下，选择适合患者的液体治疗，根据患者各项检测指标而细致的调整患者的液体治疗。