急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供突然减少或中断，使相应心肌引起严重而持久的缺血损伤和坏死。临床表现为胸骨后持续性剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌酶增高及心电图特异性变化，可发生心律失常、心力衰竭或休克。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）典型表现：胸骨后或心前区突然出现剧烈持续性绞痛或紧迫感，与呼吸无关，有濒死恐惧感，疼痛常放射到颈、臂部，持续30min以上，休息或口含硝酸甘油片不能缓解。常在休息时发作，多无明显诱因。
（2）不典型表现：胸闷、牙痛、上腹痛、恶心呕吐、烦躁、出汗、肩痛、颈痛，下颌、咽喉等部位的疼痛，无胸痛而出现四肢厥冷、血压下降、严重心律失常、脑供血不足等。
（3）心电图表现：心电图早期出现ST段抬高，与T波融合形成单向曲线，以后出现病理性Q波（时限＞0．04s，深度超过R波高度的1／4）、倒置T波，反映心肌缺血。心内膜下心肌梗死，无病理性Q波，而表现为ST段普遍下降及T波倒置，R波可降低。
梗死部位与心电图导联定位
①前间壁心肌梗死：V1、V2或V3导联。
②前壁局限性心肌梗死：V3、V4或V5导联。
③前侧壁心肌梗死：V5、V6、V7、I、aVL导联。
④广泛前壁心肌梗死：V～V7导联。
⑤高侧壁心肌梗死：I、aVL导联。
⑥下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。
⑦下间壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、V1～V3、aVF导联。
⑧下侧壁心肌梗死：V5～V7、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。
⑨侧壁心肌梗死：V7～V9导联。
⑩右心室梗死：V3R～V6R导联。
（4）血清酶谱的改变
①肌酸磷酸激酶（CPK）：在发病后6h开始上升，CPK同工酶（CPK－NB），发病后3h开始上升。
②谷草转氨酶（SGOT）：最高值出现于发病后24h。
③乳酸脱氢酶（LDH）：最高值出现于发病后48h左右。
④血清肌红蛋白（Mb）及心肌特异肌钙蛋白I（cTnI）：早期以CPK－NB及Mb特异性增高，血Mb在发病4h左右升高，较肌酸激酶（CK）出现略早，多在24h恢复正常，消失较CK快；cTnI特异性好，出现早，持续时间长，可持续10～15d。
（5）辅助检查
①白细胞计数：发病后24～48h常增至（10～20）×109／L，中性粒细胞为75%～90%，1周后可恢复。
②红细胞沉降率：常为轻至中度增快，在病后24～48h出现，4～5d达高峰，持续2～3周。
③肌酸磷酸激酶（CK）：起病后4～6h开始升高，18～24h达高峰，3～4d恢复正常。
④天冬氨酸氨基转移酶（AST）：起病后6～12h升高，24～48h达高峰，3～6d恢复正常。
⑤乳酸脱氢酶（LD）：发病后8～12h升高，2～3d达高峰，持续8～14d恢复正常。
⑥肌酸激酶同工酶（CK－MB）：可提高诊断特异性，作为发病24h内诊断AMI的标准。
⑦血清肌红蛋白（Mb）：Mb在发病4h左右升高，多在24h恢复正常。
⑧心电图检查：出现病理性Q波，R波振幅变小，非Q波梗死可仅有ST－T改变。急性期ST段明显抬高，弓背向上，在1～2d后，ST段逐渐回复至等电位线；在超急性期，ST段抬高之前，可出现异常高大、两肢不对称的T波。对临床上难于确诊的病例，可借助核素心肌显像或超声心动图检查。
2．鉴别诊断
（1）心绞痛：疼痛时间短，通常不超过15min，用硝酸甘油有效，心电图变化为一过性，无ST－T改变，常无血清酶谱增高。急性心肌梗死疼痛时限长，常超过15min，含硝酸甘油疗效差，心电图有ST－T改变，血清酶增高。
（2）急性心包炎：疼痛与发热同时出现，可闻及心包摩擦音，心电图ST段呈弓背向下的抬高，无异常Q波出现。急性心肌梗死发热在疼痛后出现，心电图ST段呈弓背向上的抬高。
（3）急性肺栓塞：有右心负荷急剧增加的表现，常突然出现呼吸困难，伴咳嗽、咯血，甚至休克。体征有呼吸深快、发绀、心前区抬举样搏动、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可出现电轴右偏，顺针向转位或右心室肥大。X线肺动脉造影及肺CT扫描均可提供肺栓塞的诊断依据。
（4）急腹症：急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胆囊炎、胆结石等通过仔细询问病史、体格检查、心电图检查及心肌血清酶检查可助鉴别。
（5）主动脉夹层瘤：疼痛开始即为撕裂样，外周脉搏消失或不对称，可突然出现主动脉瓣关闭不全表现，超声心动图有一定的诊断价值，主动脉造影或CT显像或磁共振显像（MRI）可以确诊。
【治疗提示】
1．一般治疗
（1）吸氧：不论有无并发症，常规鼻导管给氧，2～4L／min，持续3～5d，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供，从而限制梗死范围的扩大。合并严重心力衰竭、肺水肿等并发症者若有明显低氧血症，出现休克需尽快气管插管，进行机械通气。
（2）休息：绝对卧床休息2周，目前趋向无并发症的患者逐步提前开始活动，合并心力衰竭等并发症的患者则不宜早期下床活动。完全恢复正常生活需2～3个月。
（3）镇痛：根据病情选用以下药物。
①硝酸甘油片0．5mg舌下含服，30min可重复应用1次。
②肌内注射罂粟碱30～60mg，可重复应用1次。
③严重疼痛的肌内注射哌替啶50～100mg。
④肌内注射吗啡3～5mg或3mg加葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉注射，疼痛缓解即停用。对于高龄、下壁心肌梗死、肺部疾病的患者慎用或忌用吗啡，如需要应用，剂量应减量至1mg肌内注射。
⑤硝酸甘油5～10mg加入葡萄糖液250～500ml静脉滴注。下壁心肌梗死应用可发生致命性的低血压和心动过缓故慎用，合并右心室心肌梗死忌用。但在心源性休克的情况下，疼痛未得到控制，在升压药物及扩容液体应用的情况下，可将硝酸甘油5mg加入右旋糖酐40缓慢静脉滴注。
⑥复方丹参注射液10ml加入葡萄糖液250ml静脉滴注。
⑦肌内注射地西泮10mg，巩固止痛疗效。
（4）改善心肌细胞代谢
①应用能量合剂：维生素C3～4g、辅酶A 50～100U、ATP 20～40mg、肌苷200mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。
②极化液疗法：普通胰岛素10U、10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注。
（5）改善微循环：可用500ml右旋糖酐40＋山莨菪碱注射液10～20mg静脉滴注。
（6）防治严重并发症：如心律失常、心力衰竭、休克。
（7）保持大便通畅：在治疗期间可能因排便困难而使病情加重，故一定注意防止便秘，及时应用通便药物。
（8）溶栓治疗：用于发病少于6h以内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高＞0．1mV，年龄＜70岁，无溶栓禁忌证者。
①尿激酶150万U用10ml生理盐水稀释后再加入5%葡萄糖液100ml中，在30min内静脉滴注。
②链激酶150万U用10ml生理盐水稀释后再加入5%葡萄糖液100ml中，60min内静脉滴注。
（9）抗凝治疗：溶栓后应用肝素钠2．0万～4．0万U加入生理盐水1000ml持续静脉滴注，1个疗程7～10d。
注：溶栓及抗凝治疗的适应证及禁忌证
①适应证：胸痛在30min以上，ST段明显抬高，硝酸甘油含服无效，发病在6h以内，年龄在70岁以下。
②禁忌证：活动性出血、严重高血压、活动性消化道溃疡、出血性脑血管疾病、肝肾功能损害等。
2．急性心肌梗死并发心律失常的处理
（1）窦性心动过缓：如心率不低于50／min，血压无下降，一般不需特殊处理。如心率低于50／min，伴血压下降、出冷汗、胸痛，一般肌内注射阿托品0．5mg或山莨菪碱注射液10mg加入葡萄糖液250ml静脉滴注。
（2）窦性心动过速：查找病因如疼痛、左心衰竭或血容量不足，针对病因治疗。
（3）房性早搏：房性早搏常与心力衰竭、缺氧及电解质紊乱有关，随着病情好转，房性早搏自行消失，不需做特殊处理。如频繁多源房性早搏，可口服维拉帕米每次40mg，3／d；或普罗帕酮100～150mg，3／d。
（4）室上性心动过速：常为一过性，能自行停止。如反复发作可用去乙酰毛花苷0．4mg加葡萄糖液20ml或普罗帕酮70mg加葡萄糖液20ml缓慢静内注射。
（5）房扑、房颤：如心室率＜140／min用药物治疗，去乙酰毛花苷0．4mg加葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉注射；如心室率＞140／min，血压下降，胸痛明显应立即电复律，房扑用50J，房颤用100～150J，奎尼丁或维拉帕米口服维持治疗。
（6）室性早搏：出现一个室性早搏也要及时处理，利多卡因50～100mg加葡萄糖液10ml稀释后缓慢静脉注射，继以400～600mg加入5%葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，每天不超过1．0～1．5g。但对伴三度房室传导阻滞、休克的患者出现的偶发性室性早搏要慎用或不用利多卡因，通过休克的纠正、传导阻滞的消失而使病情稳定。
（7）室性心动过速：利多卡因75～100mg加葡萄糖液10ml稀释后1～3min静脉注射完毕，3～5min可重复应用。
（8）扭转性室性心动过速：利多卡因50～100mg加葡萄糖液500ml缓慢滴注；无效选用异丙肾上腺素0．5～1mg加入葡萄糖液500ml静脉滴注；25%硫酸镁20ml加葡萄糖液250ml静脉滴注。
（9）室颤：非同步除颤。第1次用200J，无效用300J，第3次可用360J。除颤前用溴苄铵0．25g加葡萄糖液10ml静脉注射，或肾上腺素1mg直接静脉注射，有利于除颤成功。
（10）房室传导阻滞：对于一度房室传导阻滞可不处理，对于二度Ⅰ型的房室传导阻滞观察病情的发展，对于二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、心率慢而且血压下降者应用阿托品1mg肌内注射或山莨菪碱注射液10mg加入葡萄糖液静脉滴注，或异丙肾上腺素1mg加入葡萄糖液静脉滴注，严重者安装临时或永久性心脏起搏器。
（11）束支传导阻滞：出现完全性左、右束支传导阻滞或三支传导阻滞，最后发展为完全性房室传导阻滞，主要针对当时病情治疗，积极抗休克、止痛及扩冠状动脉等治疗，必要时按完全性房室传导阻滞治疗。
【首诊处置医嘱】
（1）按心脏护理常规护理（建立急救特别记录单）。
（2）一级护理。
（3）绝对卧床休息（无并发症者卧床2～4周）。
（4）低盐低脂半流质饮食。
（5）病重或病危通知。
（6）吸氧。
（7）心电、血压、呼吸监护。
（8）记录24h出入量（记录尿量）。
（9）抽血查血常规，Mb、AST、CK－MB、LDH、cTnT、cTnI，血沉，肝肾功能，血钾、钠、氯，出凝血时间，血小板计数、凝血酶原时间。
（10）心电图、胸部X线摄片（床边）。
（11）血交叉配合试验，立即。
（12）硝酸甘油0．3～0．6g，3／d。
（13）哌替啶50～100mg，肌内注射，立即。
（14）葡萄糖氯化钠注射液500ml＋硝酸甘油5mg，静脉滴注（维持）。
（15）生理盐水10ml＋尿激酶150万U＋5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（30min内）。
（16）25%葡萄糖液20ml＋阿托品1mg，静脉注射，立即（伴心动过缓性心律失常）。
（17）5%葡萄糖液500ml＋多巴胺20～80mg＋间羟胺20～80mg，静脉滴注（低血压或休克）。
（18）10%葡萄糖液500ml＋利多卡因500～1000mg，静脉滴注（伴室性心律失常）。
（19）10%葡萄糖液250～500ml＋氢化可的松200～300mg，静脉滴注，1／d（伴心动过缓性心律失常）。
（20）建立抢救用药静脉通道，常用葡萄糖液＋胰岛素＋氯化钾，缓慢维持。
【用药注意】
尿激酶用药注意详见本章第二节；利多卡因用药注意详见第一章第五节。
（李秀美）
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