先天性肺静脉变异

肺静脉－左心房的正常连接关系为左上、左下、右上及右下肺静脉分别与左心房相连接（图2－5－3）。但肺静脉的解剖变异较为常见，在人群中的发生率为10%～44%。发生率差异较大的原因主要与大多数研究样本量较少、早期的研究中肺静脉解剖变异的标准不统一以及部分以超声心动图进行的研究因图像分辨率较差而未能发现全部变异有关。

判定肺静脉解剖变异在房颤患者的临床治疗中有着极为重要的意义。在房颤介入治疗（射频消融术）前明确患者是否存在解剖变异直接关系到手术方案的选择及患者的预后。以节段性肺静脉口部消融手术为例，如患者为左肺静脉共干，消融部位应选择在静脉共干的开口，这在左肺静脉短共干时更为关键，因为术中的选择性肺静脉造影很难发现这一变异类型，往往表现为左上及左下肺静脉分别开口于左心房壁，但两个开口相距较近。对于非常细小的单独右中肺静脉很难进行隔离消融，这是由于包绕在其管壁内的肌袖组织产生的异位兴奋使患者的房颤更易复发。此外，房颤的发生机制复杂。目前学术界普遍认为，肺静脉近心端的静脉壁肌袖组织所产生的异位兴奋灶是诱发房颤的主要原因。肺静脉的解剖变异通常表现为与左心房相连接的肺静脉数目异常，肺静脉肌袖的数量也随之不同。是否会因为某型变异肌袖数量多或少而导致房颤更易或不易发生，这已成为心血管影像学及心脏电生理领域相关人员研究肺静脉变异的一个重要原因。

在一组87例肺静脉的影像学研究中发现，房颤组与无房颤组肺静脉－左心房连接部解剖变异的总发生率为34．5%，变异类型有5种。常见变异类型为左肺静脉短共干（图2－5－4A）、左肺静脉长共干（图2－5－4B）和单支右中肺静脉单独注入左心房（图2－5－4C）。这些变异在房颤组与无房颤组的发生率分别为9．5%与8．8%、11．9%与13．3%及0．2%与0．2%。其中，左肺静脉短共干型实际上并不存在一个共同静脉干，仅是左上肺静脉的下缘与左下肺静脉的上缘相连接，且连接点位于左心房轮廓线之外。少见变异类型为右侧最上肺静脉单独注入左心房（图2－5－4D）和双支右中肺静脉注入左心房（图2－5－4E）。在87例研究对象中发现右侧最上肺静脉单独注入左心房2例（房颤组与无房颤组各1例），双支右中肺静脉注入左心房1例（房颤组）。由于肺静脉解剖变异的发生率及各型变异的发生率在房颤组与对照组间的差异没有统计学意义，提示目前的研究结果尚不能说明房颤与肺静脉大体解剖之间的关系。

在影像检查技术方面，多排CT（MSCT）的空间分辨力高于CE－MRA。因此，肺静脉成像时MSCT显示细小的解剖结构（如左心耳开口形态细节与左上肺静脉脊状结构）更具优势。但在判断肺静脉－左心房连接变异等重要的解剖特征方面，CE－MRA与MSCT并无明显差别。目前射频消融已成为非药物治疗房颤的常规手段。如将MSCT作为房颤射频消融术前的常规影像检查，平均每次检查的X线照射剂量可达50～80mGy（与接受一次64层CT冠状动脉成像的照射剂量大致相同），而受检者24h内同时还将接受平均照射剂量为1．0～1．5Gy的消融治疗，这将使受检者在短时间内接受很高剂量的X线辐射。CE－MRA无X线损伤，对比剂不良反应发生率低，但检查过程和成像技术相对复杂，可以成为射频消融术前评价肺静脉解剖变异的可选择性影像技术。

图2－5－3　正常肺静脉－左心房连接CE－MRA表现
肺静脉－左心房成像显示左上、左下、右上及右下肺静脉分别与左心房相连接

图2－5－4　不同类型的肺静脉解剖变异
A．左肺静脉短共干，左上肺静脉下缘与左下肺静脉上缘的连接点（箭头）位于左心房轮廓线之外；B．左肺静脉长共干（箭）；C．单支右中肺静脉单独注入左心房（箭）；D．右侧最上肺静脉单独注入左心房（上箭），本例合并右中肺静脉（下箭）；E．双支右中肺静脉注入左心房（箭）

（王　珏　于　薇）

参考文献

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［2］Verlato　R，Turrini　P，Baccillieri　MS，et　al．Pulmonary　veins：anatomy　and　transcatheter　electrical　isolation：7．1．Variability　of　Pulmonary　Vein　Anatomy　in　Patients　Ablated　for　Atria　Fibrillation．Europace，2005，7（s）：s11