垂体或下丘脑的多种病损可累及垂体的内分泌功能，当垂体的全部或绝大部分被毁坏后，可产生一系列的内分泌腺功能减退的表现，主要累及的腺体为性腺、甲状腺及肾上腺皮质，临床上称为腺垂体功能减退症（hypopituitarism）。本病较多见于女性，系与产后出血所致垂体缺血性坏死有关，发病年龄以21－40岁最为多见。
【病因与发病机制】
1．病因 由垂体本身病变引起者称原发性，由下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起者称继发性。
（1）原发性病因：①缺血性坏死，见于产后大出血、糖尿病、颞动脉炎、动脉粥样硬化等。②垂体肿瘤，见于鞍内肿瘤、鞍旁肿瘤。③垂体卒中，多见于垂体瘤内出血、梗死、坏死所致。④医源性，见于手术切除（垂体瘤术后等）、放射治疗（垂体瘤、鼻咽癌等放射治疗）。⑤感染，见于脑膜炎、脑炎、流行性出血热、结核、梅毒、真菌等。⑥垂体浸润，见于血色病、肉芽肿等。⑦其他，如海绵窦血栓、颈内动脉血瘤、空蝶鞍，自身免疫性病变。
（2）继发性病因：①垂体柄破坏，如外伤、手术、肿瘤、血管瘤等。②下丘脑或其他中枢神经疾患，如肿瘤（原发性及转移性淋巴瘤，白血病等）、炎症（关节病等）、浸润（如各种脂质累积病、肉芽肿）、营养不良（饥饿、神经性厌食等）、外源激素抑制（如糖皮质类固醇治疗）、其他（病因不明，遗传性等）。
2．发病机制
（1）垂体及其附近肿瘤压迫浸润，引起腺垂体功能减退。
（2）产后腺垂体坏死及萎缩：腺垂体的血液供应主要是垂体门脉系统，而妊娠期妇女腺垂体呈生理性肥大，对缺血缺氧非常敏感，如果因胎盘滞留、子宫收缩无力等发生大出血、休克或胎盘早期剥离、产褥感染败血症等引起弥散性血管内凝血、循环衰竭，可引起垂体门脉血管栓塞，造成垂体组织大片缺血性坏死。
（3）感染和炎症：各种病毒性、结核性、化脓性脑膜炎，脑膜脑炎，流行性出血热，梅毒，真菌等均可引起下丘脑－垂体损伤而导致功能减退。
（4）手术、创伤或放射性损伤：垂体瘤切除、放疗，乳腺癌转移等做切除垂体治疗，或鼻咽癌等颅底及颈部放疗后均可引起本症。颅底骨折、垂体柄挫伤可阻断神经及门脉联系而导致腺垂体、神经垂体功能减退。
（5）其他：空蝶鞍、动脉硬化引起垂体梗死、颞动脉炎、海绵窦血栓引起垂体缺血、糖尿病性血管病变引起垂体缺血坏死等。
【临床表现】
1．与病因有关的临床表现
（1）产后腺垂体坏死的病例有分娩时因难产而大出血、晕厥、休克病史或在分娩时并发感染。患者在产后极度虚弱，乳腺不胀，无乳汁分泌。可有低血糖症状，脉细速，尿少。血中尿素氮可升高，可并发肺炎等感染。产后全身情况一直不能恢复，闭经，逐渐出现性功能减退以及甲状腺、肾上腺皮质功能减退的症状。
（2）垂体肿瘤引起者，可有头痛、视力障碍，有时可出现颅内压增高征群。
（3）病变累及下丘脑时或其他由于手术、创伤、炎症等引起者，各有其特殊病史及相应症状。
2．腺垂体功能减退的表现 腺垂体功能减退的严重程度与垂体被毁的程度有关，当垂体组织丧失达95%，临床表现为重度，丧失75%为中度，丧失60%为轻度，丧失50%以下者不致出现功能减退症状，不过上述关系并非绝对的。腺垂体多种激素分泌不足的现象大多逐渐出现，一般先出现PRL、LH／FSH、GH不足的症状，继而TSH，最后ACTH，有时肾上腺皮质功能不足症状的出现可早于甲状腺功能减退。
（1）PRL分泌不足：在分娩后表现为乳腺不胀，无乳汁分泌。
（2）GH分泌不足：在成年人主要表现为容易发生低血糖，因为GH有升血糖作用。
（3）LH／FSH分泌不足：在女性病人，表现为闭经、性欲减退或消失、乳腺及生殖器明显萎缩，丧失生育能力。本病病人的闭经和一般绝经期妇女的闭经区别是没有血管舒缩紊乱，如阵发性面部潮红等。男性病人表现为第二性征退化，如阴毛稀少、声音变得柔和、肌肉不发达、皮下脂肪增多，以及睾丸萎缩，精子发育停止，阴囊色素减退，外生殖器、前列腺缩小，性欲减退，阳萎等。
（4）TSH分泌不足：面色苍白，面容衰老，眉发稀疏，腋毛、阴毛脱落，皮肤干燥、细薄而萎缩，或为水肿，但较少有黏液性水肿者；表情淡漠，反应迟钝，音调低沉，智力减退，蜷缩畏寒，有时幻觉妄想，精神失常，甚至出现躁狂。心率缓慢，心电图示低电压，可出现T波平坦、倒置。心脏多不扩大，往往反而缩小，可与原发性甲状腺功能减退鉴别。
（5）ACTH分泌不足：主要影响糖皮质激素的分泌，皮质醇减少，病人虚弱、乏力，食欲减退，恶心呕吐，上腹痛，体重降低，心音微弱，心率缓慢，血压降低，不耐饥饿，易出现低血糖表现，机体抵抗力差，易于发生感染，感染后容易发生休克、昏迷。盐皮质激素醛固酮所受影响不如糖皮质激素严重，因而腺垂体功能减退症病人，不像原发性肾上腺皮质功能减退症那样容易发生严重失钠。由于皮质醇缺乏，病人排泄水负荷的能力减退。病人往往发生低血钠，尤其在病情加重或是摄入、注入过多水分后，其原因主要是由于肾排水障碍，水分潴留，体液稀释，故而血钠过低，如同时有钠的摄入减少和（或）丢失甚多，则可加重低血钠。
促黑色素细胞激素（MSH）分泌不足：MSH和ACTH都有促使皮肤色素沉着的作用，本病病人由于此二激素均缺乏，故肤色较淡，即使暴露于阳光之下亦不会使皮肤色素明显加深。正常色素较深部位，如乳晕、腹中线的颜色变淡更为显著。少数病人可有暗褐色斑点，边缘不规则，发生部位无特征性，与慢性肾上腺皮质功能减退症的色素普遍性沉着有明显区别。有时在指（趾）端可出现黄色色素沉着，可能与胡萝卜素沉着有关。
3．垂体危象 本病患者如未获得及时诊断和治疗，发展至后期，往往可因各种诱因而发生危象，出现低血糖、昏迷、休克、精神病样发作等症状。
【辅助检查】
1．内分泌学检查 检查6种腺垂体激素水平及相应靶腺激素的水平。当诊断尚有疑问时，可进行动态试验协助诊断。
2．血生化检查 电解质水平和血糖水平可反映病情的严重程度。
3．影像学检查 CT、MRI用于除外鞍区占位性病变；MRI能够观察到脑水肿、脑白质脱髓鞘等改变。
【诊断】本病的诊断主要依据腺垂体功能减退症的临床表现、内分泌功能检查，以及有关的病史或临床征象。①分娩时大出血、休克的病史对于产后腺垂体功能减退症的诊断甚为重要。②肿瘤所致的腺垂体功能减退症通常有蝶鞍的扩大以及视力障碍等局部症状。③腺垂体功能减退症的临床表现特点为畏寒、乏力，乳晕色素减退，阴毛、腋毛脱落，生殖器萎缩，性功能减退，饥饿时易有晕厥倾向等。④内分泌腺功能测验对诊断较具价值。
【鉴别诊断】临床上延误诊断的原因往往是由于只注意到本病个别较突出的症状而忽略了对本病诊断的全面考虑，而误诊为产后失调、闭经、贫血、自发性低血糖、黏液性水肿、肾上腺皮质功能减退、精神病等。腺垂体功能减退性昏迷可由于昏迷的逐渐出现而被误诊为脑血栓形成，由于颈部强直而误诊为脑膜炎，由于抽搐而被误诊为癫
，由于脉搏缓慢而被误诊为心源性脑缺血综合征（阿－斯综合征），由于饥饿性酮尿而误诊为糖尿病昏迷，由于曾服用麻醉药而误诊为麻醉药中毒等。在临床上凡遇到原因不甚明确有昏迷的患者，皆应提高警惕，考虑到腺垂体功能减退的可能性，而做详细的病史询问和全面检查。
1．神经性厌食 病人有消瘦、闭经，由于神经紊乱及营养不良可影响垂体功能，出现某些类似腺垂体功能减退的症状。但本病特点多为20岁前后的女性，有精神刺激史，其消瘦程度较腺垂体功能减退为重，而腋毛、阴毛往往并不脱落，尿17－酮类固醇及尿17－羟皮质类固醇（17－OHCS）正常或仅稍降低。
2．原发性甲状腺功能减退症 除甲状腺功能不足外，其他内分泌腺功能亦可能低落，因而可被误认为腺垂体功能减退症。最具鉴别价值的是血浆TSH测定，在原发性甲状腺功能减退症中升高，而在腺垂体功能减退症中不可测得。
3．慢性肾上腺皮质功能减退症 慢性肾上腺皮质功能减退症与腺垂体功能减退症的鉴别点为：前者有典型的皮肤、黏膜色素沉着，而性器官萎缩及甲状腺功能减退症的表现不明显，对ACTH不起反应，失钠现象比较严重。
4．自身免疫性多发性内分泌腺病 患者有多种内分泌腺功能减退的表现，其病因不是由于腺垂体功能减退，而是由于多个内分泌腺原发的功能减退，与腺垂体功能减退症的鉴别主要依据是ACTH及TSH兴奋试验，在此征群中，皆无反应，而在腺垂体功能减退症中，往往有延迟反应。
5．慢性消耗性疾病 可伴有消瘦、乏力、性功能减退、尿17－酮类固醇偏低等，有严重营养不良者，甚至可伴有继发的腺垂体功能不足，在营养情况好转后可逐渐恢复。
【治疗】
1．病因治疗
（1）肿瘤：手术、放疗及化疗。对颅内占位性病变，首先必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状，提高生活质量。
（2）缺血性垂体坏死：关键在预防。加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态。
2．激素替代治疗 治疗的原则是“缺什么补什么”。
（1）补充肾上腺皮质激素：最为重要，且应先于甲状腺等激素的治疗，以免诱发肾上腺危象。首选药物为可的松，而可的松、泼尼松等制剂均需经肝转化为氢化可的松而见效。剂量须视病情而个体化，一般氢化可的松的生理剂量为30mg／d（相当于可的松37．5mg，泼尼松7．5mg），服法应模仿生理分泌，故每日上午8时前服2／3，下午2时服1／3较为合理，随病情调节剂量，过量时易致欣快感、失眠等精神症状。如有感染等应激时，应该加大剂量。
（2）补充甲状腺激素：须从小剂量开始，以免增加代谢率而加重肾上腺皮质负担，诱发危象。开始时，甲状腺片20～40mg，口服，每日1次；或左甲状腺素25μg，每日1次，隔4～7d增加1次。每次增加甲状腺片20～40mg，达维持量时80～160mg／d；左甲状腺素每次增加25μg，达维持量时100～200μg／d。剂量较大时可分2～3次口服，随时注意不良反应和心率等，以免过量。
（3）补充性激素：育龄女性，病情较轻者需采用人工月经周期治疗。每晚睡前服炔雌醇5～20μg，或己烯雌酚0．5～1．0mg或结合雌激素0．6～1．25mg，每晚1次，共20～25d，继以肌内注射黄体酮（每日10mg）或地孕酮口服（每日5～10mg），共5d，可维持第二性征和性功能，可用人绝经期促性素（HMG）或人绒毛膜促性素以促进生育。男性患者可用睾酮，丙酸睾酮每周2次，每次25～50mg肌内注射，或甲基睾酮每次10mg，每日2～3次口服；或用长效睾酮，每3～4周肌内注射200mg，可改善性功能与性生活，促进蛋白合成，增强体质。也可用HMG、HCG或黄体化激素释放激素（LRH）以促进生育。
3．垂体危象的处理
（1）先给50%葡萄糖40～60ml迅速静脉注射，继以静脉滴注10%葡萄糖盐水以抢救低血糖症及失水等。
（2）补液中加氢化可的松200～300mg／d。
（3）低体温者可将病人放入24～35℃温水中，渐加热水升温至38～39℃，当病人体温回升至35℃以上时，擦干保暖，并开始用小剂量甲状腺制剂。
（4）高温者用各种降温治疗。
（5）水中毒者口服泼尼松10～20mg或可的松50～100mg，或氢化可的松40～80mg，以后每6小时口服泼尼松5～10mg，不能口服者用氢化可的松200～300mg／d加入50%葡萄糖40ml中缓慢静脉注入。
【注意事项】
1．禁用或慎用吗啡等麻醉药、巴比妥类催眠药、氯丙嗪等中枢神经抑制药及各种降血糖药，以防止诱发昏迷。
2．成年人垂体功能低下时GH缺乏一直未引起重视，近年国外研究多认为此类患者亦有必要行GH替代治疗，以进一步增强体力，改善患者生活质量。
（马瑞欣）
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