确定正畸拔牙的相关因素

第六节　确定正畸拔牙的相关因素

迄今有许多学者提出各自的诊断分析方法，作为拔牙和不拔牙的诊断依据，包括拔牙之后支抗磨牙的前移、牙弓前中后份间隙的利用、骨骼与软组织面形等诸多因素。这些分析方法各有其不同的侧重和使用对象，但很难有一种具体的分析方法，可以涵盖确定正畸拔牙的全部因素。在正畸临床实践中，确定一个特定患者是否需要拔牙的客观因素可归纳为以下10个方面。

一、牙齿拥挤程度

恒牙期患者直接测量上下牙弓模型得出牙弓的必需间隙和牙弓的可用间隙，两者相减求得牙齿拥挤度。每1mm的拥挤，需要1mm的牙弓间隙解除。替牙期患者采用Moyers预测法（图1－1）。

传统的间隙分析方法仅考虑第一恒磨牙之前的牙量与骨量的协调性，第一恒磨牙之后的区域则易被忽视，这显然是不全面的。现代人中第三磨牙因间隙不足造成阻生的情况比比皆是，第二恒磨牙因间隙不足而颊／舌向错位萌出、迟萌甚至不能萌出的情况也并非罕见，因此应当重视后段牙弓的间隙分析。后牙段可利用间隙和必需间隙的测量均在X线头颅侧位片上进行；沿牙平面测量下颌第一恒磨牙远中至下颌升支前缘的距离，即为可利用间隙；必需间隙为第二恒磨牙和第三磨牙近远中宽度之和，若后者大于前者，即为后段牙弓拥挤，差值为拥挤度。

图1－1　牙冠宽度测量与牙弓长度测量

后段牙弓拥挤常需要拔除靠后的牙齿。应当注意的是生长发育期的患者后段牙弓可利用间隙随年龄增长而增大，从第一恒磨牙完全萌出后，女孩至14岁，男孩至16岁，每年每侧增加量为1．5mm（图1－2）。

图1－2　牙弓后间隙测量

二、Spee曲线高度

在下颌牙弓模型上测量第二双尖牙颊尖至下颌第二恒磨牙颊沟与下前牙形成的平面之间的垂直高度，两侧的平均值为Spee曲线的高度。每整平1mm　Spee曲线，需要1mm的牙弓间隙（图1－3）。

图1－3　下颌Spee曲线高度测量

三、牙弓突度

使前突的切牙向后移动并恢复到正常位置需要牙弓间隙。临床上一般以下切牙位置代表牙弓突度。通过X线头影测量分析，求得所需的间隙数量：将患者下中切牙后移的距离乘以2（双侧），即为所需的牙弓间隙（mm）。若4颗中切牙中只有1～2颗前倾，后移时需要一半的间隙，因此不必乘2。

下切牙后移的距离有几种不同的计算方法。

1．Tweed分析法　根据Tweed三角形分析设定治疗完成时下中切牙长轴与眼耳平面所成的角度（FMIA），再测得患者实际下中切牙切点至治疗目标的切点间距离，即为下中切牙后移的距离。以此数值乘以2，即为该患者后移切牙所需的间隙数。

2．Steiner分析法　采用的参照为NB线，首先通过臂章分析得出治疗结束时下中切牙－NB距，然后将患者下中切牙－NB的实测值减去治疗目标值即为下中切牙后移距离。将此数值乘以2，即为患者后移切牙所需的间隙。

需要说明的是，调整前牙唇舌向转矩度和近远中向轴倾度也可对牙弓间隙产生影响。一般地说，下前牙转矩度改变2．5°，可增减1mm的间隙；适当增加前牙的近远中倾斜度，也可占去1～2mm的牙弓长度。然而这两种方法在临床上调整的间隙有限，使用时需谨慎，因此并不作为牙弓间隙分析时的常规因素。

四、骨　面　型

1．垂直骨面型　在牙齿拥挤度和牙弓突度等因素相同的情况下，高角病例拔牙标准可以放宽一些，低角病例的拔牙要从严掌握。这是因为：高角病例由于面部生长方向靠后，颏部多后缩，切牙的治疗目标位置应直立一些，以维持较协调的鼻－唇－颏关系；对于高角病例，较为直立的切牙也有利于建立较为正常的上下切牙尖角关系。低角病例的情况正好相反，多数患者颏部明显，切牙宜代偿性唇倾一些，不仅有利于面形，也有利于切牙的功能。Tweed分析法就是考虑到下颌平面角很难通过正畸改变，为保持下中切牙与眼耳平面角恒定为65°，下中切牙－下颌平面角应随患者下颌平面角的大小进行调整（图1－4）。在决定拔牙的牙位上高角与低角病例也有不同的考虑：高角病例因多伴前牙开牙或开牙倾向，拔除靠牙弓后面的牙齿较为有利；低角病例需要拔牙时，拔牙位置宜靠牙弓的前部，不仅易于关闭间隙而且有利于咬合的打开。

图1－4　下颌平面角高角、平均角、低角的比较

2．矢状骨面型　一般来说，安氏Ⅰ类错牙为Ⅰ类骨面型，下切牙的治疗目标位置可用正常牙标准为参照。安氏Ⅱ类错多伴有Ⅱ类骨面型，ANB角较大，为代偿这种骨骼不调，下中切牙允许稍唇倾，治疗目标位置可比正常标准偏大。安氏Ⅲ类型错则相反，下切牙的治疗目标位置可比正常稍小。

确定下中切牙治疗目标位置须考虑患者的ANB角大小，但ANB角并非恒定，它会因生长与治疗而发生改变，在确定拔牙与否时需要预先加以考虑。

五、拔牙治疗中支抗磨牙前移

采用拔牙矫治，关闭拔牙间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的，支抗控制只能在一定程度上改变磨牙前移的数量。使用强支抗时，磨牙前移将占去1／4以内拔牙间隙，大约为4mm（双侧），使用中等支抗时磨牙前移将占去1／4～1／2拔牙间隙即4～8mm，弱支抗时为1／2以上拔牙间隙即8mm以上。在确定拔牙并计算必需牙弓间隙总量时应预先考虑到这些数据。应当再次提到高角病例磨牙易于升高、前移，在其他条件相同时，支抗易于丢失；低角病例则相反，磨牙不易伸长和前移，支抗作用强。

六、软组织侧貌外形

不少患者到正畸科求医的主要目的是为了改善自己的面形，这反映人们对面形美观的追求越来越受到重视。研究表明，软组织形态与其下方覆盖的硬组织之间并不完全相同；正畸治疗能产生明显的牙－齿槽的改变，但软组织侧貌却并不随硬组织的改善而发生完全一致的改观。在确定拔牙与不拔牙治疗时，对软组织侧貌，特别是对反映鼻－唇－颏关系的唇突度的分析不容忽视。

1．审美平面　由鼻尖点与软组织颏前点的连线构成。测量上下唇至该线距离能反映唇部相对于鼻和软组织颏的突度（图1－5）。

2．H线　软组织颏前点与上唇相切的线。测量下唇、颏唇沟以及鼻底与该线的距离，反映它们之间的相互位置关系（图1－6）。

图1－5　美容线（E线）

3．Burstone线（B线）　连接鼻下点与软组织颏前点的连线，反映唇部的相对突度（图1－7）。

图1－6　反映唇部软组织H线

图1－7　B线能很好显示唇部软组织的情况

唇的移动与切牙的移动是密切相关的。有关研究证明，上切牙移动对上唇位置变化影响最大。当上切牙后移时，上唇后移量为切牙后移量的2／3，余下的1／3空间由唇的增厚来弥补。用方丝弓矫治器内收切牙时，上唇突点与上切牙切缘后移的比例约为0．6∶1。

七、生长发育

生长发育是确定拔牙与否时必须考虑的重要因素，与其他几个因素相比，是一可变因素。

（一）确定患者当前所处的生长发育阶段，选择适宜的治疗手段

1．生长快速期之前1～2年，对于存在颌间关系不调的Ⅱ类或Ⅲ类患者，是进行生长调控的最佳时机，此阶段中多采用矫形矫治器、功能矫治器，较少考虑拔牙和不拔牙的问题。

2．恒牙早期生长快速期大多已开始或接近完成，此时颌间关系不调的患者，多数需要通过拔牙后牙齿的移动达到掩饰骨骼不调的目的。然而，有的恒牙列早期病例，特别是男性儿童，其生长快速期可能出现较晚；或者虽已进入快速期，但仍保持有较长的生长时间或较强的生长潜力。对这样的患者，在制定治疗计划时应考虑到控制颌骨生长完成或协助完成治疗的可能性，拔牙因而要慎重一些、时间推迟一些。

（二）正畸治疗过程中患者可能有一定的生长改变

恒牙列期综合性矫治的病例，或多或少仍保留一些生长潜力，正畸治疗过程中自然生长带来的变化是必须考虑的。国外对正常颅面生长发育进行过系统的纵向研究，国内这方面的资料仍在积累之中。

八、临界病例的拔牙矫治

有些病例介于拔牙与非拔牙之间，有时两种治疗方法都可以使用，但是治疗的结果会有很大的不同，在这种情况下患者的主诉是至关重要的。在临床上还有一种值得推荐的办法，就是暂不决断，而是先用非拔牙矫治的方法治疗一段时间，3～4个月后答案就应该明确了，是继续非拔牙矫治进行下去，还是改用拔牙矫治。在跟患者或其家长沟通时，问题摆在桌面上，让患者或家长积极参与讨论，达成共识可减少医疗纠纷。

九、掩饰性拔牙矫治骨性畸形

一部分轻度骨性反的病例，采用拔牙矫治后，利用牙齿移动和颌骨的改建，可以起到减轻畸形程度的效果，虽达不到十分满意的矫治疗效，但由于对手术恐惧而拒绝手术的患者而言无疑是一个不错的选择。像这样的临床治疗，称为掩饰性的拔牙矫治。对于治疗这类骨性反，有的专家采用拔除下颌两个第二恒磨牙的矫治方法；有的学者采用拔除下颌第一前磨牙的治疗，让磨牙变为完全Ⅲ类咬合关系；还有的医师选择拔除一颗下前牙的方法，都获得了预期的矫治疗效。对于骨性上颌前突的病例，专家们常常建议拔除两颗上颌前磨牙，也同样可达到比较满意的矫治效果。

十、拔牙矫治考虑口周唇、舌软组织

在确定拔牙矫治方案时，要仔细观察，甚至需要测量舌体的大小。采用拔牙的方式，口腔牙弓列的容积会有所减小，如遇较大的牙体组织，矫治后的舌体不能适应缩小了的牙弓列，其结果必然是复发。口唇的厚薄、形态也会涉及拔牙方案的建立，如果口唇肥厚，除手术治疗之外，也可以采用拔牙内收前牙让前颌部后退，无形中给人的印象好像口唇的厚度尚可接受。

上颌前突的病例都伴有开唇露齿、口唇翻卷的不雅表现，当拔除4颗牙齿，内收上前牙之后，如不能进一步进行口唇功能的训练，不但效果不完美，而且容易复发。所以笔者建议，对此类病例，在治疗的后期一定要加强口唇的系统训练，使口唇软组织适应拔牙内收变化的硬组织。

（段银钟　徐璐璐）