【病史采集】
(1)包括病因,症状发生发展过程,加重及缓解因素,严重程度,有无合并症,治疗经过及治疗反应。
(2)起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。
(3)起病可无明显症状,也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。
(4)鉴别症状,如胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。
【临床表现】 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现与心脏相关的表现,如不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕(心排血量降低)、心尖第1心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
【预警表现】 上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现与心脏相关的表现。
【辅助检查】
1.病毒感染 感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者。
(1)窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
(2)多源、成对室性期前收缩,自主性房性或交界性心动过速,阵发或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。
(3)两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
2.心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高,超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
3.病原学依据
(1)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检验出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
(2)病毒抗体第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或1次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑(如以1：32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)。
(3)病毒特异性IgM以≥1：320者为阳性(按各实验室诊断标准,需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
【诊断要点】
(1)同时具有上述辅助检查1((1)、(2)、(3)中任何一项)、3中任何二项.在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎.如具有3中的第(1)项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有3中第(2)、(3)项者,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
(2)如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现,可诊断为重症病毒性心肌炎,如仅在病毒感染后3周内出现少数期前收缩或轻度T波改变,不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
(3)对难以明确诊断者,可进行长期随访,有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
【鉴别诊断】 β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。
【治疗要点】
1.一般治疗 急性期卧床休息,易消化富含维生素饮食。
2.药物治疗
(1)营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。
(2)抗病毒药物:金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉胍、板蓝根、干扰素。
(3)抗生素(预防感染)。
(4)肾上腺皮质激素:中毒症状严重者可用。
(5)提高免疫功能药物:左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。
(6)出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药和(或)心脏起搏治疗,心功能不全予抗心衰处理。
【康复指导】 大多数患者经过适当治疗后能痊愈,但有心律失常尤其是各型期前收缩常持续较长时间,并易在感冒、劳累后期前收缩增多,也可以在1年后房室传导阻滞及各型期前收缩持续存在,如无不适不需用抗心律失常药物干预.各阶段的时间划分比较困难,一般急性期定为3个月,3个月后至1年为恢复期,1年以上为慢性期.患者在急性期可因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡.部分患者经过数周至数月后病情可趋稳定但可能留有一定程度的心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等,经久不愈,形成慢性心肌炎,事实上,临床上很难与扩张型心肌病鉴别.根据心肌中病毒基因片段、病毒蛋白检测和病理检查已明确有一部分扩张型心肌病是由心肌炎演变而来。
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