放射性肺炎(radiation pneumonitis)是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后,放射野内的正常肺组织受到损伤而产生的炎症反应.
【病因与发病机制】
1.放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系.
(1)6周以内接受剂量<20Gy的放疗,极少发生肺炎;剂量超过40Gy则肺炎明显增多,而放射量超过60Gy者,必有放射性肺炎发生.
(2)大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重,照射速度越快,越易产生肺损伤.放射野越大,放射性肺炎的发生率越高.
2.个体对放射线的耐受性差,肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病以及再次放射治疗等均易促进放射性肺炎的发生.
3.某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应.
4.老年人和儿童对放射治疗的耐受性差,更易发生放射性肺炎.
【临床表现】
1.症状 多于放射治疗后2～3周出现.
(1)刺激性咳嗽,无痰或少痰,伴气急、心悸和胸痛,不发热或低热、偶有高热.
(2)呼吸困难随肺纤维化加重呈进行性加剧,容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状.
(3)并发放射性食管炎时可出现吞咽困难.
(4)放射损伤肋骨,可产生肋骨骨折,局部有明显压痛.
2.体检
(1)可见放射部位皮肤萎缩、变硬.
(2)多数肺部无阳性体征.肺内广泛、严重纤维化时有端坐呼吸,呼吸音减弱,可闻及捻发音或爆裂音.肺部继发感染时可闻及干、湿性啰音.
(3)伴发肺源性心脏病,右心衰竭:颈静脉怒张、肝颈征阳性、肝大及压痛、全身水肿等.
【诊断】 根据放射治疗史,干性呛咳,进行性呼吸困难、肺功能检查和胸部X线片有炎症或纤维化改变可做出诊断.
1.肺功能检查 限制性通气功能障碍,肺顺应性减低,伴通气/血流比值降低和弥散功能减低,导致缺氧.可早于X线胸片发现本病.
2.X线片表现 多数于停止放射治疗1个月后肺部出现阴影.
急性期在照射的肺野上出现片状模糊阴影,其间隐约可见网状影.病变的范围与胸廓表面照射野一致.
慢性发展成肺纤维化时,呈条索状或团块状收缩或局限性肺不张.纵隔胸膜和心包有大量粘连,纵隔向患侧移位,同侧横膈升高和胸廓塌陷.
【鉴别诊断】
1.与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别,以免误诊而继续放射治疗,造成严重后果.
2.支气管黏膜上皮经照射后常引起细胞间变,应与癌肿细胞慎加区别.
【治疗】 重在预防放射性肺炎的发生,应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小.在放射治疗过程中,应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高.X线检查发现肺炎,应立即停止放射治疗,并积极对症治疗.
1.糖皮质激素 早期应用糖皮质激素有效.一般采用泼尼松1mg/(kg.d),分3次口服,以后逐渐减量,6周为1个疗程.激素减量或停用后,若病情反复,则必须恢复糖皮质激素的治疗.
2.抗感染 继发肺部感染时给予抗生素抗感染治疗.
3.吸氧 低氧血症时给予氧气吸入.
【注意事项】 放射性肺炎的防治关键在于“防”,应严格掌握放射剂量,一般5周内放射量为25Gy的常规剂量较为安全;严格控制放射野,放射野越大,发生率越高.严格选择适当的照射速度,以每周剂量8～10Gy为宜.
一旦发现本病,应尽早治疗,阻断病程的进展.如已发生广泛肺纤维化,则预后不良.
(马升军 陈 虹)
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