肾移植后高血压

在肾移植后高血压的发生非常普遍，特别是在广泛使用环孢素和肾移植术后生存率显著提高的今天成年人肾移植后高血压发病率为75%～90%，儿童中发病率为65%～75%。环孢素的使用和高血压的发生密切相关；此外在肾移植后致高血压的原因还包括：①依赖钙调蛋白的磷酸酯酶抑制药的使用；②糖皮质激素的使用；③肾动脉硬化；④供体和受体本身已经存在的原发性高血压；⑤急性或慢性的器官排斥；⑥复发或新发的肾病；⑦肥胖。高血压是影响肾移植患者存活和肾移植患者心血管疾病发生的重要危险因素。在使用环孢素的肾移植患者中高血压的特点是患者体内钠水潴留，交感神经系统活性增强。

肾移植后高血压长期治疗的目标和非移植患者基本相似：通过控制血压、控制血糖以及脂代谢紊乱、戒烟来降低肾移植患者的发病率和病死率。控制的目标血压也同非肾移植患者相似。即使在正常血压范围内进一步减低血压可使肾移植患者肾功能下降的进程减慢。接受肾移植后血压的控制的目标值应该＜130/80mmHg。在肾移植患者的抗高血压治疗时应该联合两种或多种降压药物。

动物实验表明环孢素A引起的内皮素依赖的血管收缩主要是依赖L－钙通道，对钙离子通道阻滞药敏感，同时钙通道阻滞药可以拮抗许多由环孢素引起的内分泌因子对循环系统所产生的效应，如血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素。另一方面使用钙通道拮抗药在环孢素急性中毒时有一定的有益作用，表现为肾功能恢复加快和缩短住院时间。钙通道阻滞药对抗环孢素的肾毒性作用可能和细胞缺血再灌注时减少了钙离子内流有关，从而减少了自由氧基的产生和减少了肾小球内血栓的形成。

在Remuzzi等人的综述中许多肾移植患者从钙通道阻滞药中获益。实际上钙通道阻滞药被选择作为在肾移植患者抗高血压治疗已经有几年时间，但是应该注意一些钙通道阻滞药可能使患者的蛋白尿恶化。同使用利尿药、β受体阻滞药相比短效钙离子通道阻滞药可能在长时间内对移植的肾有害，同时可能使心肌梗死发生率增加，这引起了钙通道阻滞药在肾移植患者中使用安全性的关注。另一方面钙通道阻滞药（维拉帕米、地尔硫　、尼卡地平）干扰了依赖钙调蛋白的磷酸酯酶抑制药的药物代谢，所以在使用钙通道阻滞药期间应该监测环孢素的血药浓度。

ACEI和ARBs对降低肾移植患者的血压通常是有效的。它对肾功能的保护作用来源于它能够降低肾小球的囊内压，同时它能抑制转换生长因子的表达、抑制异源肾长期产生的有害细胞因子和降低蛋白尿，以上这些因素能够预测移植物长期结局。另一方面ACEI和ARBs对心肌梗死后和充血性心力衰竭有益，这同样也能使肾移植患者从中获得益处。值得注意的是ACEI和ARBs有对抗红细胞生成素的作用。同时在使用ACEI 和ARBs时会使得肾小球出球小动脉扩张，加上肾移植后使用的环孢素刺激使肾小球入球小动脉收缩，综合以上作用会使得肾小球囊内压下降和肾小球率过滤一过性下降导致在肾移植后早期发生肾功能不全，但是在大多数患者中只会出现血浆肌酐水平一过性的升高。

β受体阻滞药在肾移植后抗高血压治疗中占有重要的地位，同时推荐在伴有冠状动脉疾病的患者中使用β受体阻滞药（表31－3）。