先兆子痫和子痫的病理生理

通过仔细对未做任何处理的先兆子痫患者进行有创血流动力学观察，发现患先兆子痫孕妇的血压升高是由于全身血管的收缩引起，同时伴有心排血量下降以及左心室充盈压降低。而在妊娠的早期，同正常血压的妊娠妇女相比，发生妊娠高血压以及先兆子痫的孕妇心排血量反而增加得更多。但是通过妊娠早期心排血量的升高来预测妊娠高血压和先兆子痫是不可靠的。随着病程的进展当高血压变得明显时，血流动力学开始发生明显的变化，可由妊娠高血压患者表现出心排血量逐渐升高伴低周围血管阻力转变为先兆子痫患者的高周围血管阻力伴低心排血量。先兆子痫的特征性改变不仅表现为周围血管收缩所导致的高血压，同时还有广泛的血管内皮功能不全和氧化应激增加。

先兆子痫明显降低的肾小球滤过率，这与其选择性地收缩入球小动脉有关，通常伴尿酸清除率的下降从而使血浆尿酸水平高于正常妊娠时血浆尿酸的水平（2．8～3．2mmol/L）。先兆子痫引起的蛋白尿主要是肾源性蛋白尿，表现为非选择性，即在先兆子痫中白蛋白和非白蛋白分泌排泄均增加。水肿的发生在先兆子痫中是否发生具有很大的不确定性，在有些病例中患者出现了子痫抽搐但可能不伴有水肿出现。

先兆子痫致中枢神经系统并发症，并最终导致子痫抽搐的机制至今还存在不少的争议。一些学者认为这是高血压脑病的一种表现，而另外一些学者认为这是局部脑血管收缩所引起的缺血性大脑损伤。Sheehan和Lynch通过一系列的活检发现先兆子痫患者大脑内有类似于缺血所致的局部出血和瘀点，更加支持后一种假说。但最近许多通过非侵入性多普勒检测发现颅内灌注压增加在先兆子痫中扮演了重要角色。如果这得到了证实，那么在先兆子痫中选用拉贝洛尔和镁制剂而不是使用扩血管药物，使得升高颅内灌注压降低将使患者获得更大益处。

由于空囊妊娠（没有胎儿）也可致先兆子痫，如今许多专家将注意力放到了胎盘在先兆子痫病理生理过程中所扮演的角色。如今比较一致的观点是，早期滋养层侵入性增生和螺旋小动脉重构的异常常使胎盘血管阻力升高，从而导致胎盘缺血缺氧，并诱发胎盘生成一些血管活性因子，它们进入母体内从而导致先兆子痫的发生。通过动物实验也证实了这种胎盘低灌注引起母体血压升高在先兆子痫中所扮演的角色。在先兆子痫的孕妇体内可溶性VEGF和P1GF受体sFLT－1升高，而sFLT－1由胎盘产生并能使与之结合的VEGF及P1GF活性降低，这可能是导致孕妇血压升高的原因，同时也是导致肾小球内皮受损孕妇出现蛋白尿的病理生理基础。

先兆子痫中孕妇血压的升高也可能部分归结于交感活性的增加。最近许多研究证实在先兆子痫患者中血管紧张素受体的表达与活性跟正常孕妇相比有所改变，同时在先兆子痫患者血液中发现了AT1受体自身抗体，这种自身抗体可以激活AT1受体，不仅导致患者血管收缩、血压升高，同时可以通过活化AT1受体激活NAD（P）H氧化酶引起超氧化物合成，从而形成氧化应激和血管内皮功能异常，这种自身抗体在孕妇分娩后将从血液中清除。尽管在体外这种自身抗体的作用可以被血管紧张素受体阻滞药和ACEI所抑制，但是由于这两种药物对胎儿都有毒性作用所以限制了它们在晚期妊娠中的使用。