口腔炎和黏膜炎

口腔炎和黏膜炎（mucositis and stomatitis）是一种口腔黏膜的炎症，某些情况下发生在食管，但对于白血病患儿，黏膜炎甚至可扩展到整个胃肠系统。这种情况通常由于化疗、放疗和中性白细胞减少而引起。多达40%的患儿在化疗过程中会发生不同程度的口腔上皮黏膜剥落，90%患儿及青少年在癌症治疗期间的会发生黏膜炎。化疗患儿通常早在接受治疗后的3d左右出现症状。黏膜炎从开始阶段（第一期）进展到溃疡阶段（第四期）通常需要5～8d并可持续7～14d。辐射诱导黏膜炎取决于受到的辐射量累积，红斑和水肿通常出现在放射治疗开始后的2周，通常与高剂量有关。

严重的口腔黏膜炎可导致患儿不愿进食而引起营养不良，并导致患儿情绪不佳、舒适感下降及生活质量降低等；口腔溃疡部位的感染也可引起全身的继发感染。

一、病 因

1．化学治疗和放射治疗 化疗和放疗会影响胃肠道系统中正常细胞的生长。因为化疗和放疗会非选择性的杀死细胞，而胃肠系统快速生长的细胞，特别是口腔细胞，会在成熟之前被破坏。当口腔组织较脆弱或被破坏时，可能会发生口腔溃疡，并与正常口腔相比可能需要更长时间愈合。

2．口腔不洁 口腔卫生不良、龋齿、牙龈炎及其他的口腔轻微感染都会增加口腔炎、口腔溃疡的发生。

3．其他因素 乙醇、吸烟、服用造成口腔干燥的药物、长期不经口进食、蛋白质营养不良及脱水等。

二、临床表现

黏膜炎的发生发展过程为各种类型口腔、口咽部的、胃肠道黏膜细胞（表皮及黏膜下层）的不同细胞和组织的生物变化而产生的结果。具体包括以下几个临床阶段。

1．第一阶段（启动期） 放射治疗或化疗直接伤害基底上皮细胞和基础组织的细胞，扰乱了正常的细胞功能，此时黏膜表面是正常的。

2．第二阶段（上调期）和第三阶段（发出信号和扩大期） 一旦转录因子激活时，就会刺激炎症细胞因子的产生，从而导致黏膜下层和基底上皮细胞的凋亡及皮下和基底膜的破坏，在这个阶段临床症状较少，但有些黏膜红斑、红肿可能会出现。

3．第四阶段（溃疡期） 这期是最具有临床症状的阶段。黏膜退化、剥落、溃烂及被纤维化的渗出物覆盖可以造成极其疼痛的损伤、烧灼感及不适，严重时导致患儿不愿进食。黏膜的破损提供了可能发生机会性感染的途径，增加了得菌血症和败血症的风险，从而延误治疗。

4．第五阶段（愈合期） 愈合期开始，分化和增殖的上皮细胞开始重生。黏膜似乎是正常的，但患者由于随后的癌症治疗仍然存在得黏膜炎的危险。

三、护理评估

（一）症状及并发症评估

口腔黏膜炎的表现可以是从区域性的变红到深部溃疡，口腔和舌下的组织可能会肿胀发亮。其他的症状和体征包括疼痛、吞咽困难、咽喉刺痛、口腔分泌物变黏稠、带有白色斑点的红色发炎的斑块、嘴唇破裂、口腔有血或流口水。黏膜炎的严重性可以用多种口腔评估工具（表29-7）中的一种来分级。护理人员需每天评估患儿的口腔黏膜炎的发生发展情况并做好记录，并观察口腔护理措施的效果。

护理评估还应该评估黏膜炎对患儿的营养方面、舒适程度和总体生活质量造成的影响。

表29-7　用于评估口腔黏膜炎的量表

（续　表）

（二）危险因素评估

1．接受骨髓移植、大剂量化疗或头颈部放疗的患儿有发生口腔黏膜炎的危险性。

2．每位患儿应进行一次全面的牙科评价，以确定口腔内易感染的潜在部位，如严重龋齿和牙周疾病。

3．评估患儿对维持良好口腔卫生习惯的依从性，对依从性较差患儿需加强口腔护理宣教。

四、护理目标

1．确保患儿在治疗前有良好的口腔健康，这将有助于减少感染的机会及由黏膜炎引起其他并发症的发生。

2．由患儿示范良好的口腔卫生习惯。

3．培养患儿及家属对于需紧急医学处理的状况的判断能力。

4．维持患儿最佳的营养状况。

五、护理措施

通过对症、缓解和支持措施来控制黏膜炎。缓解和对症措施包括练习良好的口腔卫生习惯和运用局部漱口液及镇痛药。在治疗过程中保持使用抗菌漱口水漱口、在刷牙或漱口时使用口服抗真菌药等良好的卫生习惯会降低口腔微生物感染，减少继发感染、全身感染或两者合并感染的机会。

护士应该教导患儿进行良好的口腔卫生练习，如用软毛牙刷刷牙、当口腔组织健康及血小板数量允许时，可运用牙线并对口腔涂抹药物，同时也可涂抹凡士林以保持嘴唇湿润和防止裂开。

黏膜炎的存在往往会影响患儿的进食。为了保持适当的营养状况，鼓励患儿进食高蛋白、高热量的冷或温和的食物组成的软质饮食，避免热烫、辛辣的食物。应鼓励患儿喝大量的流质（除非是禁忌的饮食）。冰棍、冰淇淋或冰块能够提供所需要的液体和舒适感（低温可舒缓炎症部位的感觉）。

局部漱口液可以是简单的溶液，如碳酸氢钠和生理盐水、口泰漱口液，或者其他溶液，如黏性利多卡因漱洗液（2%）、苯海拉明（海拉明）、山梨醇和碳酸钙制剂。

轻度疼痛用泰诺、布洛芬等镇痛药，剧烈疼痛可使用阿片类制剂；如果难以吞咽，可使用镇痛液，也可用一些非处方麻醉药，如利多卡因；在某些情况下，可能会给予阿片类药物以缓解疼痛。然而，在使用阿片类药物时应注意其产生的嗜睡和便秘等不良反应。

当口腔黏膜炎影响患儿进食而导致营养不良时，可通过鼻饲管给予肠内营养或静脉滴注TPN肠外营养液等补充营养，同时应监测营养效果及不同营养方式的不良反应。

六、健康教育

保持口腔干净，有规律地漱口，养成良好的口腔护理习惯。使用非常柔软的牙刷或海绵、温和地使用牙线。如果牙膏具有刺激性，使用的盐和水的混合物（1／2茶匙盐比4杯水）代替牙膏。

食用味淡且柔软的食物。味淡的饮食最柔软，非脂肪食物如马铃薯泥、鸡蛋、瘦肉和面包。避免酸的、辣的、咸的、粗糙的和过干的食物。包括橘子汁、番茄、巧克力、油炸食物和碳酸饮料。避免任何含有乙醇的物品。

如果咀嚼食物时口腔黏膜炎的疼痛难以耐受，可以使用吸管吸食高热量、高蛋白的冷或温的食物组成流质饮食，或使用冰块和冰棍。冰块、冰棍或冰淇淋可舒缓口腔溃疡疼痛。

培养患儿及家属对于需紧急医学处理的状况的判断能力，如溃疡面大量出血时的处理方法等；口腔溃疡面上覆盖的白色假膜勿强行撕去，以免造成出血。

如果患儿有严重的口腔溃疡时则可能需要静脉营养。使患儿及家属理解使用静脉营养的必要性。

七、评 价

1．患儿和家庭应该能够有效地管理黏膜炎，保持良好的口腔卫生习惯，并最小限度地减少整体生活质量的改变，以及舒适度和营养状况的改变。

2．患儿没有发生由黏膜炎导致的局部或全身性的继发性感染。