口内黏膜疾病

一、复发性阿弗他口腔炎

复发性阿弗他口腔炎（recurrent aphthous stomatitis）是一种疼痛性复发性口腔黏膜疾病，临床表现为局部小的、圆形、表浅溃疡，反复发作，伴有剧烈的烧灼痛，本病也可发生于阴道、女阴、阴茎、肛门甚至体腔。

【病因与发病机制】

易感因素包括感染、创伤、应激、营养不良（维生素B12、铁、叶酸盐缺乏）、激素变化及全身性疾病（炎症性肠病及谷胶敏感性肠病）。

突变链球菌的交叉反应抗原和一种线粒体热休克蛋白可能在发病机制中起重要作用。上皮细胞表达的HLAⅠ和HLAⅡ抗原可能是细胞毒素攻击的靶部位。溃疡的产生是由T细胞活化造成的。早期损害中以T辅助细胞为主，溃疡期T抑制细胞增加，恢复期T辅助细胞再度出现。外周γ／δ细胞数量增加，提示抗原依赖细胞介导细胞毒性反应在本病免疫病理机制中起重要作用。细胞溶解可能是由肿瘤坏死因子α（TNF-α）介导的。

【临床表现】

1．好发部位 本病的好发部位为唇内侧、颊黏膜、舌尖、舌缘、舌腹、软腭、腭弓等黏膜（彩图40-3，图40-2）角化较差的组织，而角化良好的龈和硬腭相对较少发生。

图40-2　复发性阿弗他口腔炎

2．皮肤损害

（1）前兆期：在皮损出现前1～2d，局部可先有刺痛、烧灼或感觉过敏。

（2）疱疹期：口腔黏膜出现单个或多个直径为3～10mm的圆形或椭圆形、边界清晰的红斑或淡黄色丘疱疹，数小时后其表面变灰白色，起皱如锡箔样，继续增大变为水疱。

（3）溃疡期：水疱持续2～3d，破溃形成圆形或椭圆形坏死性表浅溃疡，溃疡中央稍凹下，周边通常有红晕，边缘整齐，基底柔软无硬结，表面清洁，上覆一层淡黄色纤维素膜，患者有剧烈烧灼痛，遇刺激疼痛加剧，影响患者说话与进食。

（4）愈合期：再经过4～5d以后疼痛减轻，溃疡表面的膜消失，显露出纤维组织的愈合面。损害通常在2～3周内愈合，一般不留瘢痕。

本病一般无明显的全身症状，但严重者亦可伴有低热、乏力、食欲减退等。

3．临床分型 根据本病的临床特点，可将本病分为三型，即：①轻型阿弗他溃疡（minor stomatitis ulcers，MiAU），本型最多见；②重型阿弗他溃疡（major stomatitis ulcers，MjAU）；③疱疹性溃疡（herpetiform ulcers，HU），其特点见表40-1。

表40-1　三种类型的复发性阿弗他口炎特点

【诊断与鉴别诊断】

累及口腔黏膜、唇、舌等部，圆形或椭圆形，单个或数个表浅坏死溃疡，中央稍凹下，周围红晕等特征易于诊断。本病需与包括唇单纯疱疹、复发性单纯疱疹性口炎、疱疹性咽峡炎、手足口病及Wegener肉芽肿病鉴别（表40-2）。

表40-2　复发性阿弗他口炎鉴别诊断

【治疗】

1．局部治疗

（1）镇痛：局部麻醉剂如利多卡因、外涂0．5g达克罗宁可暂时解除疼痛，温盐水漱口有帮助。泼尼松龙作损害基底部浸润注射。腐蚀溃疡，促进愈合。10%硝酸银，50%三氯醋酸，烧灼溃疡，使蛋白凝固，促进愈合。

（2）抗炎：3%硼酸水、淡盐水漱口。0．5%氯己定含片，或冰硼散。抗生素溶液漱口。糖皮质激素，强效的氟化糖皮质激素在发病时或前驱期每1～2小时使用1次，可避免其发作或消除早期病损。早期使用，溃疡发生则停用。

（3）理疗：冷冻，激光，微波，口内紫外线。

2．系统治疗

（1）秋水仙碱（从0．6mg，1／d，1周，然后2／d，1周，接着3／d直至病情好转，减至维持量）、己酮可可碱（400mg，3／d）、氨苯砜（50～150mg／d）、沙利度胺（50mg，2／d，4周为1个疗程）及非甾体抗炎药。

（2）严重病例可用系统性糖皮质激素治疗，但其并不影响自然病程。泼尼松，每日1mg／kg，3～4周内逐渐减量。

（3）咪唑酸酯，0．4～0．6g，3／d；免疫核糖核酸，腋窝近淋巴结部位浅皮下注射，每周1次，每次2ml，左右两侧交替，3个月1个疗程。

3．中医中药 用昆明山海棠片，有良好的抗炎和抑制增生作用，抑制毛细血管通透性，减少炎性渗出。毒副作用较小，但长期使用应注意有血象改变。每片0．25g，3／d，每次2片，口服。

4．施证施治 根据四诊八纲进行辨证。分清虚实与寒热。脾胃伏火型宜清热泻火，凉血通便，方用凉膈散、清胃散、玉女煎等加减。

【循证治疗选择】

局部应用糖皮质激素A，皮损内应用糖皮质激素B，氨来占诺A，四环素A，抗微生物的漱口剂A，蔗糖铝硫酸复合物A，羟丙烯纤维素（羧酸甲基纤维素）C，口服糖皮质激素C，秋水仙碱B，沙利度胺A，氨苯砜D，依那西普D，己酮可可碱C，左旋咪唑A，局部应用环孢素C，口服干扰素α-2aA，色甘酸钠A，硫唑嘌呤E，局部应用5-氨基水杨酸A，局部应用溶解于透明质酸的双氯芬酸A，表面前列腺素，二氯苯氧氯酚A，氮司汀B，Longo Vital?A，硫酸苯乙肼E，阿昔洛韦C，阿维A酯E，CO2激光C。

【预后】

本病一般轻症经7～10d愈合，而重症则可长达1个月。各种治疗有效，加速愈合，甚至可延长复发的间隔时间，但均不能阻止其复发。

二、口腔毛状黏膜白斑

口腔毛状黏膜白斑（oral hairy leukoplakia，OHL）表现为隆起的白膜、表面毛状，可查到EB病毒、疱疹病毒。本病仅见于免疫抑制和缺陷的患者，20%艾滋病患者伴发，是HIV感染特异性相当高的早期体征。

【临床表现】

1．发病特征 毛状黏膜白斑主要发生于舌的侧缘，病变多为双侧性，有时可扩展到整个舌背面或舌腹部。1／3以上的AIDS患者有OHL。也发生于其他的免疫抑制宿主。本病仅有轻度不适、疼痛或烧灼感，或有棉花样感觉。

2．皮损形态 白色斑块由细小的白色线条组成，平行排列于舌侧缘，呈肋条状或碎片状分布，表面有皱褶或突起，似毛发状或地毯状（图40-3），不能擦掉。用刮舌的刀片不能将OHL用力刮去，凭此可与鹅口疮相鉴别。

【诊断与鉴别诊断】

表现为舌侧缘部白色毛状斑块，呈线条状，表面有皱褶，不易擦掉，易于诊断。本病需与念珠菌病、黏膜白斑病鉴别。

【治疗】

1．皮损处理 可在损害处涂足叶草脂30s至1min，每个月1次。局部应用维A酸凝胶，2／d，或口服阿昔洛韦400mg，5／d。当治疗中断时，损害会复发。

图40-3　口腔毛状黏膜白斑

2．相关疾病 如HIV感染等应予治疗。

三、增殖性化脓性口炎

增殖性化脓性口炎，又名增殖性脓皮病（Pyoderma Vegetans），是一种少见的、良性、慢性化脓性及增殖性皮肤病，由Hallopeau于1898年首次描述。McCarthy于1949年报道了3例具有类似病变的患者，因病变局限于口腔黏膜，故称为增殖性化脓性口炎（pyostomatitis vegetans）。口腔病变常伴发炎性肠病，最常见者为慢性溃疡性结肠炎。

【临床表现】

口腔黏膜出现红斑及水肿，质软的肥大性皱褶、裂纹伴粟粒状脓肿在颊、唇区更明显；基本损害为l～2mm的丘疹、脓疱，可融合成斑块，进而出现糜烂或溃疡，溃疡上覆纤维脓性膜。可发现皮肤病损，包括脱屑或增殖性病变，常位于头、颈、腋窝和腹股沟；也可发现坏疽性脓皮病样病变。

【组织病理】

黏膜损害表现为角化过度、棘层肥厚，伴有嗜酸性粒细胞及中性粒细胞密集浸润，常聚集形成小脓肿。

【鉴别诊断】

须与增殖型天疱疮鉴别。

【治疗】

治疗较为困难。涂抹麻醉药、应用抗生素或制霉菌素及过氧化氢漱口可控制症状，氨苯砜、磺胺吡啶及糖皮质激素有一定治疗效果。