妊娠肝内胆汁淤积症

妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），又称妊娠瘙痒症、产科胆汁淤积症，是一种常发生于妊娠期的肝病，本病无原发性皮损，仅表现为皮肤瘙痒及部分病例的黄疸。分娩后症状消失，于再次妊娠时复发。

【流行病学】

在西方，约每1 500名孕妇中就有1人出现黄疸。妊娠胆汁淤积症（CP）是继病毒性肝炎后引起妊娠黄疸的第二大原因，20%的妊娠黄疸因此而起，该比例因地理位置不同而有一定变化。美国孕妇中CP发病率为1∶1 000。

【病因与发病机制】

考虑发病与生理浓度的雌激素干扰肝胆酸的分泌有关。激素水平、遗传、环境及饮食可能在ICP的发病中均起着一定的作用。动物实验表明，雌激素尤其是雌三醇-16α-葡萄糖醛酸及雌二醇-17β葡萄糖醛酸均有引起胆汁酸淤积的作用。胆汁酸可引起孕妇剧烈瘙痒。分娩后自然缓解。

【临床表现】

该病有家族聚集现象，特别是患者母亲发病率高。

1．发病特征 本病发病率为0．5%，多发生在妊娠的后3个月（平均为妊娠31周），但亦有早至妊娠12周者，伴严重的难治性瘙痒。临床表现为伴或不伴黄疸的全身瘙痒，掌跖是常见部位。瘙痒严重者可发展到无法入眠，瘙痒发生后数日至数周出现黄疸，黄疸发生率为20%。症状可轻可重，但贯穿整个孕期。50%孕妇可有肝炎，表现为黑尿、淡色粪便或黄疸，一般持续2周。如果肝内胆汁淤积持续数周，可影响维生素K的吸收，导致凝血酶原时间延长。如果外源性补充维生素K不足，胎儿凝血酶原异常会增加颅内出血的危险。需检测凝血酶原时间，并需肌内注射维生素K。

2．皮肤损害 无原发性皮疹，皆为继发性，可继发表皮剥脱、结节性痒疹，波及小腿、前臂，也可到臀部和腹部。大多数分娩后2d自然缓解。少数1周消失，罕见有持续2周者。60%～70%患者再次妊娠复发。并于再次复发时，胎儿并发症的发生率增加。

3．对胎儿的危害 由于胎盘缺氧造成的呼吸窘迫、早产和死产。胎便污染羊水及早产发生率高达45%，胎儿窘迫和死胎的发生率增加，死亡率有文献报道高达13%。因而建议妊娠30周后需加强胎儿监测，出现胎便污染羊水或胎儿窘迫情况时予分娩。

【实验室检查】

血清胆酸升高是ICP敏感的指标。已鉴定出某些胆汁分泌所需的转运蛋白编码基因（即ABCB4［MDR3］）的变异。

【诊断】

泛发性瘙痒伴或不伴有黄疸，没有肝炎病史及接触肝毒性药物史。没有原发皮疹。血清胆酸水平增高。妊娠后症状体征消失。再次妊娠会再发。胆酸盐水平增高是诊断必需条件，通常为正常值的3～100倍。确诊主要依据是血清总胆汁酸水平高于10μmol／L。

【治疗】

瘙痒对常规的抗组胺药和润滑剂治疗无效。轻症者用温和的抗瘙痒药，较重者需用离子交换树脂（如考来烯胺、熊去氧胆酸），其他还有如UVB、晚樱草油甘，病程长者应监测凝血酶原时间，必要时可肌内注射维生素K。

局部使用润滑止痒剂对轻度ICP有疗效，抗组胺制剂亦有疗效。使用地塞米松抑制胎盘雌激素的产生有成功报道。考来烯胺能结合胆酸，降低其在肝内循环，对部分轻型患者可能有效，可能对50%的轻度ICP有疗效，70%接受考来烯胺治疗的ICP患者有临床疗效，然而由于缺乏安慰剂对照，很难对其疗效做出具体评估。熊去氧胆酸（UDCA）为一种亲水胆汁酸，可促进疏水胆汁酸、肝毒性化合物、硫酸化孕酮代谢物等的排泄。UDCA可减少脐带血羊水及初乳内胆汁酸的含量。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid）不仅能降低母亲瘙痒，还能降低脐带血、羊膜液和初乳中的胆酸水平，改善胎儿预后。研究表明，每日使用450～1 200mg UDCA对控制ICP的瘙痒和血清学异常非常有效。当与S-腺苷甲硫氨酸共同使用时，UDCA的疗效则明显提高。UDCA对孕妇及胎儿均比较完全，并能减少ICP的胎儿死亡率。

【病程与预后】

在预后方面，胎儿宫内窘迫、死胎和早产发生率增加，一般对孕妇健康无影响，但严重病例维生素K缺乏能导致子宫和胎儿颅内出血。