单核巨噬细胞系统感染

马尔尼菲青霉菌病

马尔尼菲青霉菌病（Penicilliosis marneffei）主要侵犯网状内皮系统，与组织胞浆菌类似。由马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffei）感染，人群局限于东南亚地区，尤其是泰国和越南。我国先后由李菊裳、韦兴国等于1985年正式报道。中国的广西和东南亚地区是马尔尼菲青霉菌的地方性流行区，竹鼠是马尔尼菲青霉菌的携带动物。马尔尼菲青霉菌病近年来随HIV感染的增加发病率明显上升。

【病因与发病机制】

一般认为通过吸入含马尔尼菲青霉孢子的灰尘而引起感染，并可经血行播散至全身各个内脏器官，并非竹鼠传染给人类。竹鼠咬过的甘蔗被人吃后可能传播此病。患者本身潜在性疾病或应用免疫抑制药等，也可能是重要的诱发因素。近来全世界报道数百例，主要并发于艾滋病。马尔尼菲青霉菌是青霉属中唯一的双相菌种，在组织中呈酵母型，在室温培养呈菌丝型。

【临床表现】

1．单核巨噬细胞系统损害 主要表现为发热、贫血、咳嗽、表浅淋巴结肿大、肝大、脾大。最初多见于结核病、血液病、霍奇金淋巴瘤患者，近来随着AIDS患者增加，播散性马尔尼菲青霉菌病发病率逐渐增高。

2．局限型 继发于其他疾病，常被原发疾病症状所掩盖，病变局限于肺者类似肺结核，极易误诊。

3．进行性播散型 患者肺部受累可表现为呼吸道症状，也可累及全身骨骼，其他常见表现为全身淋巴结肿大、贫血、肠穿孔、肝大、脾大等。

4．皮肤损害 68%～71%的患者有皮肤和皮下损害。常见为广泛的丘疹、结节，多发生于面部、耳郭（彩图17-8），合并HIV感染者在躯干上部、手臂可见到传染性软疣。皮损也可表现为多发性皮下脓肿，脓肿黄豆至鸭蛋大，开始质硬后有波动感。穿刺抽出黄色脓液。生殖器溃疡也有报道，直径为1～3cm，口腔损害包括丘疹或溃疡。

【实验室检查】

痰、脓液涂片瑞特染色可见细胞内酵母样菌种（彩图17-9），PAS染色阳性。痰、脓、病变组织培养出马尔尼菲青霉菌。本菌是唯一的双相型青霉菌，在组织中呈酵母型，在室温培养中呈菌丝型。①取骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织瑞特染色后镜检，可见到典型圆形或卵形有明显横隔的细胞，常在巨噬细胞内。②分离培养出马尔尼菲青霉菌，为确诊该病的金标准。骨髓培养阳性率为100%，皮损为90%，血培养为76%。

【组织病理】

在组织细胞内或散在组织细胞周围可见到马尔尼菲青霉菌。HE染色菌体不着色，过碘酸染色（PAS）和银染色良好。

【诊断与鉴别诊断】

诊断可根据骨髓、痰液、脓液涂片瑞特染色和（或）皮肤活检，培养出马尔尼菲青霉菌可确诊。马尔尼菲青霉菌在脓涂片和分泌物涂片上，特征性的表现为巨噬细胞内分隔的酵母细胞。

【治疗】

1．两性霉素B及氟胞嘧啶联合治疗最理想。两性霉素B对马尔尼菲青霉菌的MIC为0．04～1．56mg／L，早期治疗，常可收到一定的疗效，当病情趋向晚期则治疗较棘手，预后较差。马尔尼菲青霉菌对氟胞嘧啶敏感，MIC为0．04mg／L，因此，两性霉素B和氟胞嘧啶联合应用治疗本病有疗效。

2．酮康唑对马尔尼菲青霉菌的MIC为0．04mg／L，有报道用酮康唑400mg／d治疗1个月显效，减量至200mg／d后症状复发，再加至400mg／d治疗无效，改用两性霉素B 5～50mg／d治疗1个月而痊愈。口服有效。

3．伊曲康唑对马尔尼菲青霉菌的MIC为0．04mg／L。0．2g，口服，2／d，治疗2周体温正常，皮疹、咳嗽减轻，治疗1个月所有症状消失，X线检查肺部炎症亦吸收；症状控制后剂量改为隔日1次，巩固治疗3个月。

4．氟康唑对马尔尼菲青霉菌具有较好的抑菌作用，MIC为50mg／L，亦可试用。但疗效不如伊曲康唑好。

5．积极采用免疫辅助治疗。