一、手足口病
手足口病（hand-foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒［以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型（EV71）多见］引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。多数呈良性过程，可自愈，少数可再发，但须高度警惕极少数中枢感染重症病例，预后差。
【病因与流行病学】
手足口病（HFMD）可由20余种型肠道病毒感染所致，常见病原体是柯萨奇（Coxsackie，Cox）A组16型、4型、5型、9型、10型，B组2型、5型和肠道病毒71型（EV71），其中CoxA16和EV71最常见（图13-11）。EV71基因分型为A（仅有原型）、B（1～5亚型）、C（1～5亚型）三型，目前国内流行的主要是C4亚型。
我国卫生部已将本病纳入丙类传染病管理，对临床病例执行传染病报卡制度。2009年5-9月份以7月份报告病例最多，达16．206万例，死亡51例；9月份降至8．55万例，死亡28例。
图13-11 肠道病毒71（EV71）感染所致病变
【发病机制】
传播性高，在人际间通过口-口或粪-口途径传播。肠病毒植入胃肠道（颊黏膜和回肠中，并进入局部淋巴结，72h后发生病毒血症，病毒播散致口腔黏膜和手足部皮肤。
【临床表现】
多见于5岁以下儿童，尤以1-2岁的小儿最多，成年人偶有感染，多在夏秋季流行。潜伏期为4～6d。病程7d内痊愈，不结痂，不留瘢痕，很少复发。
1．前驱症状 发疹前可有低热、头痛、食欲减退、咽喉疼痛和不适，20%出现颌下或颈部淋巴结肿大等。
2．手足疱疹损害 1～2d后在手、足、指（趾）背或侧缘，尤其是指（趾）、掌跖、甲的周围及足跟的侧缘发生斑丘疹（3～7mm），很快出现米粒至豌豆大小硬性水疱，圆形或椭圆形，周围伴红晕，疱壁薄，内容澄清，呈乳白色（彩图13-2）。皮损长轴与皮纹的走向一致，数个至数十个不等。患者3～8周后出现Beau线（横嵴）、脱甲。
3．口腔损害 表现为疼痛性口腔炎，硬腭、颊黏膜、舌、唇及齿龈等处发生粟粒大小水疱，疼痛，迅速破溃呈灰白色糜烂或浅溃疡，绕以红晕（彩图13-2）。
4．心脑损害 心肌炎、无菌性脑膜炎、脑炎。
【实验室检查】
1．血常规 普通病例白细胞计数正常，周围血象淋巴细胞增多，重症病例白细胞计数可明显升高。
2．血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cT-nI）、血糖升高。CRP一般不升高。血清学试验柯萨奇病毒抗体滴度升高。
3．病原学检查 肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽或气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。
4．血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
【诊断】
诊断主要依据流行病学史（夏秋季发病，儿童多见）；临床表现（手足口部位出现周围绕以红晕的水疱）来判定。临床可诊断，确诊仍需病原学证实。必要时再做实验室检查。
【治疗】
1．对症治疗。中药夏枯草、板蓝根或大青叶、连翘、贯众、金银花、甘草煎服，重症可使用干扰素。口腔溃疡用金霉素软膏或2%利多卡因或2%甲紫溶液外用。
（1）普通病例：患儿应予隔离，卧床休息。支持对症治疗，对症处理，必要时可服病毒药，如吗啉胍，成年人100～200mg，3／d，口服，儿童10～15mg／kg，分3次口服。使用干扰素、利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素，中药清热解毒。疱疹及溃疡局部涂以阿昔洛韦软膏，莫匹罗星软膏、甲紫。
（2）重症病例：相关专科治疗。
2．目前治疗依据卫生部2008版诊疗方案，对该病进行分期处理。
一期，可嘱居家隔离，指导对症处理。
二期（神经系统受累期），应降低颅压、限制入液量、脱水、维持电解质平衡，必要时用糖皮质类激素及静脉输注丙种球蛋白。
三期（心肺功能衰竭期），保持呼吸道通畅，吸氧，机械通气，维持呼吸机治疗参数，监护呼吸、心率、血压和血氧饱和度并维持在控制范围内，选用血管活性药物、特别是米力农等。
四期（生命体征稳定期），可能仍留有神经系统症状和体征，要做好气道管理，避免并发呼吸道感染，给予支持疗法以促进功能恢复，并进行康复治疗。
【病程与预后】
多数呈良性过程，可自愈，少数可再发，但须高度警惕极少数中枢感染重症病例，预后差。患者可出现高热、精神萎靡、肌震颤及抖动。若伴白细胞分类计数升高和血糖升高，要及早监护和对症处理，否则患者死亡率极高。
二、疱疹性咽峡炎
疱疹性咽峡炎（herpangina）是由肠道病毒引起的疾病。特征为急起的发热和喉痛，在软腭的后部、咽、扁桃体等处可见红色的晕斑，周围有特征性小水疱疹或白色丘疹（淋巴结节）。主要由肠道病毒柯萨奇A组病毒2～6型、8型、9型、10型、22型等引起。
【病因与发病机制】
病毒经肠道进入血液形成病毒血症，并随血液进入全身各器官，到达口腔部位即可发生该病。
【临床表现】
1．发病特征 咽部初起为小丘疹，24h内发展为水疱和溃疡，水疱（1～2mm）和浅溃疡周围绕以1～5mm的红晕为其特征性的病变。病变数量不多，平均每个患者4～5个，一般为1～30个不等。常见于扁桃体前柱、软腭后缘和悬雍垂，较少见于扁桃体、咽后壁和后颊黏膜。溃疡具有中度疼痛，2～3d扩大至3～4mm直径或以上。经1～5d溃疡愈合，一般3d内退热、症状消失。
2．皮肤黏膜损害 潜伏期3～10d。突然开始发热，24～48h体温可达高峰，升至39～40℃，伴有咽不适、肿痛，幼童可发生高热惊厥，年长儿童和成年人常诉头痛和四肢肌痛、腹痛。
3．并发症 偶尔伴有皮疹、无菌性脑膜炎或其他严重的肠病毒感染的表现。
【诊断与鉴别诊断】
依据临床与血清学检查，可以确定诊断。本病疱疹不发生于齿龈部位，可与单纯疱疹引起的龈口炎鉴别。
【治疗】
治疗是支持性的，包括局部应用麻醉药或别嘌醇（Allopurinol，3g／L）、漱口剂治疗，对症处理，防止继发感染，处理无菌性脑炎。
【预后】
本病大多数为轻型病例，有自限型（1～2周）。本病预后良好，但偶尔伴有皮疹、无菌性脑膜炎或其他严重的肠病毒感染的表现。
由柯萨奇A组9型、21型引起者，可并发肺炎，出现高热、发绀、呼吸深快、昏迷，最后可因呼吸衰竭而死亡，以婴幼儿死亡率最高。
（蔡志强 彭剑波 梁劲涛 张金娥）
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