天花、天花、天花、天花、天花、天花、天花、天花、天花、软疣

一、天 花

天花（smallpox）为天花病毒（poxvirus variolae）所致的烈性传染病，该病毒通过呼吸道飞沫颗粒传播，传染源为重症或伴咳嗽的天花患者。虽然在自然界已不存在，但在研究室尚有保藏而可能作为生物恐怖主义武器。人为的病毒释放会在人群中产生破坏性效果。在缺乏有效的抑制措施时，最初感染的50～100人，每个人可能会再传染给10～20个人。这些情况使得天花成为可怕的生物武器。

【临床表现】

有前驱症状2～3d，潜伏期7～17d。

本病初期为病毒血症，继而皮肤成批出现斑疹、丘疹、初为斑丘疹，14d内变为水疱2～5mm。皮疹呈离心性分布，头部四肢等暴露部位多。呈周边性离心性分布。疱疹呈多房性，硬如豌豆，周围隆起，有发硬的红晕，中心凹陷，可变成脓疱疹（图13-7，图13-8），最后结痂、脱痂，65%～85%的严重病例，病愈后留下瘢痕。

图13-7　天花患者面颈部水疱及脓疱皮损6d表现

图13-8　天花患者手部

系统表现有全眼球炎、角膜炎、关节炎、脑炎。本病传染性强，病死率高，临床类型：①重型天花；②轻型天花；③无疹天花（已接种疫苗的天花接触者）；④扁平型天花；出血型天花。应与水痘、猴痘鉴别，目前天花在全世界已消灭。

【诊断】

PCR从临床标本中检出天花病毒DNA，或从临床标本中分离天花病毒并行PCR确认。

【治疗】

治疗以支持对症为主，西多福韦可能有效。可用抗天花丙种球蛋白6～12ml，肌内注射。

天花病死率为5%～40%，幸存者遗留瘢痕，并有多种并发症。

各国已于1992年停止接种天花疫苗，但美国现已有选择地进行接种天花疫苗。

皮疹累及四肢及面部，皮疹发展顺序为斑疹、丘疹、水疱和脓疱，发疹后第9天结痂，所有皮疹均为同期发生，依此与水痘（各期皮疹共存）鉴别。

【预后】

病死率为5%～40%。幸存生遗留瘢痕。多种并发症可发生，如肺炎、角膜破坏、脑炎、关节积液及骨炎。

二、挤奶人结节

挤奶人结节（mlker′s nodules）又称副牛痘（paravaccinia），是接触副牛痘病毒（parapoxvirus）感染乳牛引起的。本病特征是出现红色结节病变，并发展成坚硬的紫色丘疹，一般不痛，常在4～6周消失。

【临床表现】

1．皮肤损害 皮疹始于接触部位，发生1个或数个丘疹、结节，呈紫红色，周围红晕，中央凹窝，顶部可有水疱或脓疱，干燥后结痂。1周后成结节，直径1～2cm，暗红色，半球状，微有压痛。结节在4～6周消退，不留瘢痕。少数患者在结节出现后7～14d，于四肢或颈部等处出现丘疹、水疱、风团或多形性红斑样皮疹，系一种变态反应，1～2周亦可自然消退。

2．发病特征 病牛鼻窦部、口部、口腔或奶牛乳头丘疹病灶，接触小牛皮损或挤奶机易被感染。患者多为挤奶工人，或因曾接触牛口部的兽医。潜伏期5～14d。通常位于手指（图13-9），也可发生于烧伤部位，区域淋巴结肿大。

【鉴别诊断】

本病应与化脓性肉芽肿、人牛痘、单纯疱疹、炭疽、原发接种性结核，以及传染性软疣相鉴别。

【实验室检查】

皮损活检可见特征性的砖形病毒颗粒，长200～380nm。

图13-9　挤奶人结节

【治疗】

本病有自限性，故仅需对症处理及防止继发感染。

【预后】

有自限性，预后良好。

三、传染性软疣

传染性软疣（molluscum contagiosum），由痘病毒中的传染性软疣病毒（MCV）所引起（表13-5）。其特点为皮肤上发生单个或多个圆形蜡样丘疹，中心有脐凹，并含有干酪样栓塞物。本病是直接接触传染，如公共浴池或通过性接触传播，也可自体接种。

表13-5　痘病毒与人类疾病

【病原学】

软疣病毒（MCV）基因组编码163种蛋白。MCV分为4个亚型，即MCV-1、MCV-2、MCV-3、MCV-4。75%～90%病例由MCV-1感染所致，其余亚型多见于免疫功能缺陷者。成年人的表皮及毛囊漏斗部可有MCV定植。主要传播途径是直接接触（包括性接触），也可通过污染物间接传染。

【临床表现】

1．皮肤损害 初起绿豆大半球形丘疹，后渐增至直径2～8mm，表面有蜡样光泽，呈灰白色或珍珠色，中心脐窝状（图13-10），顶破后有白色乳酪样物质，称为软疣小体，个别皮疹可异常巨大或偶可角化，类似皮角，称为巨大型或角化性传染性软疣。

图13-10　传染性软疣

2．发病特征 多见于儿童及青年，按摩师、蒸气浴者、搔抓或剃须自身接种。潜伏期为1周至6个月。损害少数散在，或数个簇集，数目不等，互不融合，好发于儿童的面部、躯干及四肢，成人则在阴毛区及生殖器（彩图13-1）。自觉微痒，病程属自限性，单个皮损持续6～8周，自身接种皮损可达8个月，可自行消退，但亦有持续4～5年或更长时间。

3．临床分型 可分为：①儿童型；②成人型；③巨大型，④HIV型（可发生导致严重毁容皮损，为晚期HIV感染标志）。

4．实验室检查 细胞学检查皮肤刮片示胞质内包涵体。

5．组织病理 特征性表现为棘细胞细质中见大量嗜酸性小包涵体，以后形成嗜碱性包涵体，即软疣小体。电镜可在表皮内发现特征性砖形痘病毒颗粒。

【诊断与鉴别诊断】

蜡样光泽的半球形丘疹，顶端脐窝状凹陷，可挤出乳酪样软疣小体，组织病理或细胞学检查可见胞质内包涵体易于诊断。对单个较大的皮疹，需与疣、单纯疱疹、基底细胞瘤、角化棘皮瘤等鉴别。

【治疗与预防】

1．儿童治疗 宜在利多卡因或丙胺卡因乳膏局麻下局部治疗，斑蝥素外用，可使90%的皮损消退，儿童能耐受亦可用维A酸或外科胶带贴，持续16周90%病例可治愈。

2．一般治疗 用有齿镊子或弯血管钳夹住软疣小体，将之挤出，然后涂以2．5%碘酒、聚维酮碘液或3．3%三氯醋酸，并压迫止血，也可用电干燥，刮匙刮除，液氮冷冻。585nm脉冲染料激光。

3．抗病毒和免疫调节治疗 9-27岁男性可用5%咪喹莫特霜，3／d，每周连续5d，共4周，治愈率超过80%。10%氢氧化钾溶液，2／d，直到皮损出现炎症和浅溃疡时，停止使用，35例完成治疗，儿童中有32例临床治愈，平均疗程30d。口服西咪替丁，40mg／（kg·d），连续2个月，儿童中除3例外，皮损全部消退。

【循证治疗选择】

小镊子夹出包涵体C，外用5%酸化硝酸同时外用5%水杨酸A，外用40%硝酸银糊剂B，外用0．5%足叶草酯B，外用10%聚维酮碘和50%水杨酸B，冷冻治疗C，刮除术C，电干燥法C，外用氢氧化钾溶液B，外用1%～5%咪喹莫特A，外用酚B，斑蝥素D，西咪替丁D，外用西多福韦E，α-干扰素E，维A酸E，脉冲染料激光E。

【预后】

经治疗可复发，但自然病程可自发消退，个别损害可持续2～4个月，感染的持续时间大约为2年。本病预后良好。