功能性便秘是指持续性排便困难，大便干结坚硬、排便次数减少、有排便不尽感等，诊断肠易激综合征依据不充分的功能性胃肠病。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将其分为结肠型便秘、直肠型便秘及混合型便秘。结肠型便秘主要是指粪便在结肠中通过缓慢，水分被肠黏膜大量回收，导致大便排出困难。直肠型便秘是指由于肛门直肠附近的组织器官发生生理性改变导致的排便困难。国际学者根据神经胃肠病学和临床循证医学的研究结果，探讨并制定了功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准。目前在临床上得到了广泛的使用。其诊断标准如下。
（1）症状必须包括以下2项或者2项以上：①至少25%的排便感到费力。②至少25%的排便为干球状便或硬便。③至少25%的排便有不尽感。④至少25%的排便有肛门梗阻感和阻塞感。⑤至少25%的排便需要手法帮助。⑥排便次数＜3次／周。
（2）在不使用泻药时很少出现稀便。
（3）没有足够的证据诊断肠易激综合征。
诊断之前症状出现至少6个月。且近3个月症状符合以上诊断标准。流行病学调查资料显示：便秘发病率在年轻人中为3%，中年人为8%，老年人为20%。其发病率在亚洲人群中高达14%。就全球来说有5%～25%的人群受到便秘的困扰。我国患病率在10%～15%，男女比为1∶5，人群中约有50%以上的人曾受到便秘的困扰。随着我国饮食结构的改变、精神和社会因素的影响以及社会老龄化程度的加快，功能性便秘患者数量呈增长趋势。
（一）中医古籍对于便秘的认识
《内经》中称便秘为“后不利”“大便难”，张仲景则称便秘为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”，汉代以后医家对便秘名称的论述则较为繁杂，如“大便难”“后不利”“脾约”“闭”“阴结”“阳结”“大便秘”“大便燥结”“便闷”“肠结”“风秘”“热秘”“虚秘”“温秘”“热燥”“风燥”等。至明代《景岳全书·秘结》篇云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。”张景岳将便秘分为阳结与阴结，所论的理法较为简明。
关于便秘的病因病机，《素问·厥论》中云“太阴之厥，则腹满胀，后不利”，《素问·至真要大论》载“太阴司天，湿淫所胜……大便难”，认为便秘与脾受寒湿侵袭有关。张仲景在《伤寒论·辨脉法》提出了阳结与阴结的脉证：“问，脉有阴结、阳结者，何以别之？答曰，其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧；其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结，期十四日当剧。”在《伤寒论》《金匮要略》中提出了承气汤类方、麻子仁丸等治疗方剂，如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”隋代巢元方的《诸病源候论》指出便秘与三焦、五脏、阴阳、津液均有关系，如《诸病源候论·大便难候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”在《诸病源候论·大便不通候》篇又云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”关于便秘与五脏的关系论述最为详尽的是清代陈士铎，他在《辨证录·大便秘结门》中云“肾虚而大便不通”“倘肾中无火，则大肠何以传化水谷哉”“大便不通，正胃火烁干肾水也”“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火”“人有大便闭结……谁知是脾火之作祟”“心火之盛刑肺，即刑大肠矣”等，并提出了相应的方剂治疗，如濡肠饮、温肠开闭汤、竹叶石膏汤、散火汤、救土通肠汤、扫氛汤等。
在《伤寒论》《金匮要略》中对便秘的治疗除承气汤类方、麻子仁丸等治疗方剂，还提出蜜煎导、猪胆汁导等外用药塞肛通便法。《景岳全书·秘结》云：“盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也……有火者便是阳结，无火者便是阴结。”张景岳创制的济川煎是温肾通便的良方。唐容川则强调瘀血导致便秘，运用四物汤加火麻仁、桃仁承气汤、失笑散加减的方药治疗。关于滥用泻下药的危害亦有详细的论述，如《兰室秘藏·大便结燥》云：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚。”《丹溪心法·燥结》指出：“如妄以峻利药主之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”
（二）张小萍对功能性便秘的认识与治法
张小萍在研读中医古籍的基础上，结合临床经验，认为功能性便秘病位在大肠，但与肺、脾、胃、肾、肝关系密切。肺与大肠相表里，肺气壅滞影响大肠气机，大肠传导功能能受困，另外肺热、肺燥下移大肠，伤津灼液，皆可导致便秘。脾主运化，脾失健运，则推动无力，糟粕积聚，形成便秘。胃热炽盛，下移大肠，形成便秘。肝失疏泄，气机郁结，影响肠道气机，大肠传导失司，而为便秘。肾司二便，肾阴不足，则肠道失于濡养，肾阳不足，大肠失于温煦，传运无力而致便秘。张小萍认为六腑泻而不藏，以通为用，在通的基础上辨证施治，实者泻之，虚则补之，实秘者以清热行气为大法；虚秘者以益气、养血、滋阴、温阳为治法。在50年的临床实践中，张小萍发现，功能性便秘多发于老年人，以及工作生活压力过大的年轻人，以虚秘和气秘多见，胃肠燥热甚者所致便秘少见，故治疗上主张不妄投大苦寒大寒之泻下通便药，如大黄、芒硝之类，而应以温和之润肠通便药，如火麻仁、杏仁之类。其临证经验如下。
（1）健脾益气，养血润肠：饮食劳倦，年老体弱，久病产后，均可导致脾胃气虚，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气虚，则脾气运化无权，气血生化乏源，气血不能充养全身。气不足则大肠传导无力；血不足，则大肠失于濡养。脾气亏虚便秘症见便下滞涩，便质不干，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。方用补中益气汤加枳壳、杏仁、玄参、肉苁蓉、火麻仁等润肠通便药。张小萍认为功能性便秘临床多见于老年及体弱久病引起的胃肠蠕动功能差的人群，中医采用补益中气的补中益气汤加理气疏肝、养血润肠通便药治疗，加杏仁降肺气润肠。肺与大肠相表里，火麻仁润肠，玄参养阴津，枳壳调理脾胃升降，肉苁蓉温通。全方补中有通，补而不腻，通而不泄，药性平和。
（2）调畅气机，润肠通便：肝主疏泄，主升主动，是对于全身气机的疏通、畅达、升发的一个重要因素。因此肝的疏泄功能是否正常，对于全身气机升降出入平衡起协调作用。七情不和，忧思过度，每令气机郁滞，一则气郁便是火；久郁不解，必从火化，火热伤津，肠道失润，无水停舟。另则气郁之后，无力推动宣达，大肠传导失司，而为便秘，如《金匮要略》曰：“气秘者，气内滞，而物不行也。”对功能性便秘的流行病学调查及发病机制研究皆证实功能性便秘与抑郁、疑病症和综合心理痛苦等方面有密切相关性，提示精神心理因素对功能性便秘的发病起到一定作用，强调调畅情绪在便秘治疗中的意义。气滞便秘症见：大便干结，甚则如羊屎状，欲便难解出，腹部胀满，胸胁胀满，嗳气呃逆，食欲不振，舌质红，苔薄腻，脉弦。方用四逆散疏肝理气加杏仁降肺气，玄参、火麻仁润滑肠道，合欢皮调达肝气，谷芽、麦芽调理脾胃升降，而便通。
（3）温补脾肾，益阳通便：肾司二便，从阳则开，从阴则阖。肾乃先天之本，元阳、元阴之根本，大肠排泄糟粕的功能有赖于肾的温煦濡养。《灵枢·杂病》曰：“厥气走喉而不能言，手足清，大便不利，取足少阴。”今肾阳衰惫，命门之火不足则大肠失于温煦，传运无力致便秘。正如《景岳全书》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，阴凝于下，此阳虚而阴结也。”阳虚便秘症见：大便艰涩，排出困难，面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛拘急，或腰膝酸冷。舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟。方用济川煎，肉苁蓉温补肾阳，并能润肠通便；当归养血和血润肠；升麻轻宣升阳；肉桂温阳散寒，共奏温补肾阳、润肠通便之功。
（4）调治之后，重在摄养：流行病学调查发现饮食结构如纤维素含量低、进食量少、进食习惯、液体摄入量等对便秘也产生影响，其中食物中纤维素含量是影响便秘患病率的一个独立因素，植物纤维素饮食与便秘发生密切相关。现代社会物质生活水平提高，工作紧张，体力活动减少，又过食肥甘油腻厚味之品，易生热耗津，更容易产生便秘。严用和在《济生方》中说：“平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。”张小萍认为日常生活的调节是便秘治疗的有益补充，所以除药物之外，常常嘱患者首先要调节饮食起居，多进食富含纤维素的蔬菜水果或谷物，保持胃气调和，宽肠通便；其次应该适当增加活动量，保持精神舒畅，定时登厕排便。
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