强化“三种”意识

强化“三种”意识　规范病案管理

韦向红

（湖州市妇幼保健院）

摘　要：规范病案管理要以增强病案管理人员的责任意识、法律意识和服务意识为前提，使每个工作流程都有章可循，约束行业行为，减少工作纰漏，提高病案内涵质量及管理质量，是保障医疗机构正常利益不受损的关键。

关键词：病案管理人员　病案质量　岗位意识

病案是病人在住院期间医疗活动中最全面、最真实的原始记录。随着医疗体制改革的深入及现代医院管理的要求，病案服务范围也扩大到社会的多行业和各领域，进一步提高病案管理质量势在必行。

一、提高法律意识，依法建立病案

当前，老百姓用法律保护自身健康利益的意识日益增强，医疗纠纷日益增多已成为社会广泛关注的焦点和热点。病案是公正、科学的执法依据。但是，医疗机构和医务人员对病案管理的相关法律、法规知识知晓度不足，书写时马虎应付、缺乏认真负责的态度和严谨的工作作风，对病案的重要性认识不够，产生敷衍塞责的行为，招致纠纷的产生。

对此，笔者认为医务人员应认真学习《中华人民共和国档案法》《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写规范》《医疗机构病案管理规定》等，制定符合法律格式的合同，完善必要的签字手续（尤其是在施行手术、特殊检查或者治疗中），征得患者及家属的同意并签字，形成书面告知文书且资料完整，使之成为有效的法律证据。同时，医务人员必须客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，这是减少医患纠纷的关键。当病历书写过程中出现错误时应当用双线画在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这些医疗工作的法规必须遵守，违反规定也要承担法律责任。新的《医疗事故条例》颁布后，举证责任倒置，加强了对患者权益的保护，医院的责任更重。医务人员必须严格按照各项法律条款来规范自己的职业行为与道德规范，重视病案书写内容的科学性、逻辑性和严谨性，加强医疗安全，有效地维护医疗工作的合法权益。

二、加强责任意识，规范病案管理

病案管理的法律要求决定了临床医务人员及病案管理人员必须要有较高的责任感和使命感。但医院有些医务人员对病案的重视程度不是很高，病案质量意识比较淡漠，记录时态度不够认真。对此，笔者认为，应从医疗自我保护和对患者认真负责相结合的高度出发，依法书写、管理病案。

首先，在书写病历时必须本着客观和实事求是的态度，必须由当地医疗机构认定的具有执业资格的医生或者进修阶段并且也得到进行医疗资格认定的医务人员执行。对于实习生或尚在试用期的医务人员书写的病案必须由医院已认定的有执业资格的医师进行审核签字，才具有法律效力。其次，制定切实可行的病案管理质量方案，落实到人，层层把关。变病案的终末质量监控的被动管理为病区基础质量和内涵质量的主动管理，就是把质控重点放在运行病案质量的监控上，并建立监管网络，直接、实时地对病案进行检查和审核，发现问题及时反馈并立即整改，从源头上预防病案缺陷的发生。由院医教科建立病案抽查考评和奖惩制度，应同年终考核和职称评定挂钩。最后，病案管理人员应注意每个环节，无论是收回签字、装订整理、录入索引，还是进行归档排架，都必须依法对待。病案管理人员要对每份医疗文件认真审查检验，及时纠正，把缺陷消灭在萌芽之中，决不可因一时的疏忽留下医疗隐患。

三、增强服务意识，发挥病案最大价值

提高病案管理质量的目的是发挥病案的内在价值。医疗行业已进入服务经济时代，病案在管理、医疗、科研等方面的作用越来越重要。病案管理部门作为医院对外服务的窗口，其服务质量直接影响医患关系和医疗形象。笔者认为，病案管理部门要做好以下工作：一要开展病案管理工作教育，提高病案管理人员素质，做到既精通专业技术，又具备医学基础知识，了解有关法律规定，能配合临床医生，及时准确提供病案资料，协助处理好纠纷事故。二要建立健全标准管理方案，实行岗位责任制，贯彻落实病案管理制度，如病案回收制度、病案整理制度、病案保管制度、病案查阅和外调制度等，使病案管理人员在制度许可范围内，有效地控制病案质量。三要质控病案人员对每一份出院病历进行仔细检查，发现病案质量问题，必须与临床医生进行主动沟通，并要求医生及时纠正，从根本上杜绝任何涂改、伪造、隐匿、抢夺、销毁、窃取病案的弄虚作假等行为，严把病案质量大关。

病案管理人员要在保证质量的同时积极为医、教、研主动服务。对内，根据医务人员的要求，通过计算机在病案信息库中检索出符合要求的病案目录，并采取提前预约的批量供应方式，使医疗科研人员一到病案室就可以开展资料的收集工作，规定病案不能带出病案室，采取归档病案封闭式管理和开放式服务的模式相结合。对外，主动为民服务，尽量简便复印程序，善于运用沟通技巧，主动与复印者进行交流沟通，了解复印的原因和用途，做到查询、检索迅速，复印清晰、准确、齐全，收费合理，尽量一次性解决问题，确保病案复印工作质量。对复印疑问及违反复印规定的不合理要求给予耐心解释，充分体现人性化服务，积极促进构建和谐的医患关系，最大限度地发挥病案管理部门这一特殊“服务窗口”的作用。

参考文献：

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