肾病综合征吃激素后的不良反应

一、诊断与鉴别诊断

1．诊断标准

（1）尿蛋白定量超过3.5g/天。

（2）血浆清蛋白低于30g/L。

（3）水肿。

（4）高脂血症。其中（1）（2）两项为诊断所必需的。

2．继发性肾病综合征的常见原因与主要特点

（1）系统性红斑狼疮好发于青、中年女性，伴不同程度的多系统受损表现，如发热、皮疹、关节炎、多发性浆膜炎、脱发、口腔溃疡等。血清免疫学检查可有多种异常，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，血清补体降低。

（2）过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。

（3）糖尿病肾病好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。从微量蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于诊断。

（4）肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，好发于中老年。原发者主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发者常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。需肾活检确诊。

（5）骨髓瘤性肾病一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。好发于中老年，男性多见。患者可有骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生。

（6）乙型肝炎病毒相关肾炎可发生在任何年龄。乙型病毒性肝炎患者同时有肾炎表现，检查肾有乙型肝炎病毒抗原免疫复合物沉积者可确诊。

二、并发症

1．感染：是疾病复发及激素抵抗的重要原因，主要见于IgG下降、补体成分下降、白细胞功能下降、激素和细胞素药物的使用有关。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素治疗，尽快祛除感染灶，必要时减停激素。平时无需应用抗生素预防感染。

2．血栓及栓塞：以肾静脉血栓最常见，常见于凝血、抗凝及纤溶因子的变化、低蛋白血症、高脂血症、利尿药及大剂量糖皮质激素的使用，当血浆清蛋白＜20g/L时，提示高凝状态。可予肝素或低分子肝素制剂，辅以抗血小板药。对已发生血栓、栓塞者应尽早予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓。肾病综合征发生栓塞最常见的部位为肾静脉。

3．急性肾衰竭：襻利尿药冲刷阻塞的肾小管，及时血液透析，治疗原发病，碱化尿液。

4．蛋白质和脂肪代谢紊乱。

三、治疗

1．一般治疗　严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。正常量（每日1.0g/kg）优质蛋白饮食。水肿时低盐饮食（＜3g/天）。少进动物油脂食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。

2．对症治疗　①利尿消肿，用利尿药提高血浆胶体渗透压，顽固性水肿可试用短期血液超滤脱水，严重腹腔积液可放腹腔积液、腹腔积液浓缩回收。②减少尿蛋白，ACEI类、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、抗凝血药等。③中药治疗，主张与激素及细胞毒药物联合应用，雷公藤总苷或方剂。

3．糖皮质激素

（1）作用机制：糖皮质激素通过抑制炎症反应、免疫反应、醛固酮和血管升压素的分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。

（2）使用原则和方案：①起始足量，常用药物为泼尼松1mg/（kg·天），常用量为40～60mg/天，清晨顿服，连用8～12周；②缓慢减药，足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减至20mg/天时症状易反复，减量应更缓慢。

（3）长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/天）作为维持量，再服半年至1年，或更长。

根据患者对糖皮质激素的反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）3类。

（4）皮质激素的不良反应：长期应用激素的患者易发生感染、药物性糖尿病、骨质疏松（偶有股骨头无菌性缺血性坏死）、肥胖、高血压等，应密切观察，及早发现，及时处理。

四、其他治疗

免疫抑制药肾病综合征常用免疫抑制药，除糖皮质激素外，还有以下几种。①细胞毒药物：主要用于“激素依赖型”“激素抵抗型”患者，配合激素治疗。环磷酰胺是最常用的细胞毒药物，总量6～8g，不良反应主要有骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、胃肠道不良反应、出血性膀胱炎。②环孢素：主要不良反应有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛和牙龈增生等。③骁悉：不良反应较少，配合激素治疗一些难治性肾病取得较好疗效。

历年考点串讲

肾病综合征近10年以来共考过10题，其中诊断与鉴别诊断相关题目5题，治疗相关题目5题。从试题出现的频率来说，肾病综合征几乎每年均考，题量不大，基本上在0～1题。

肾病综合征的出题重点主要集中在诊断与鉴别诊断以及治疗，特别是诊断依据和糖皮质激素治疗，题量较大，因此对于本知识点一定要重点掌握。

常考的细节如下。

1．诊断肾病综合征必须具备的条件是尿蛋白定量＞3.5/24小时。

2．肾病综合征最基本的表现是尿蛋白定量＞3.5g/24小时。

3．诊断肾病综合征的基本条件是大量蛋白尿，低蛋白血症。

4．肾病综合征发生栓塞最常见的部位为肾静脉。

5．肾病综合征最常用的药物是糖皮质激素。

6．治疗肾病综合征，环磷酰胺是最常用的细胞毒药物，总量6～8g，不良反应主要有骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、胃肠道不良反应、出血性膀胱炎。

7．治疗肾病综合征饮食中蛋白质为正常量（每日1.0g/kg）优质蛋白饮食。

8．典型病例：男性，35岁，诊断肾病综合征，用泼尼松60mg/天2个月，尿蛋白由（＋＋＋＋）减为±。近1周发生上腹痛、胃灼热。正确处理为继续维持泼尼松，加用雷尼替丁。