一、单纯性下肢静脉曲张
（一）病因
1．先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因。重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等，均可使瓣膜承受过度的静脉压力，在瓣膜结构不良的情况下，可导致瓣膜关闭不全，产生血液反流。
2．由于浅静脉管壁肌层薄且周围缺少结缔组织，血液反流可引起静脉增长增粗，出现静脉曲张。
3．由于下肢静脉压的增高，在足靴区可出现大量毛细血管增生和通透性增加，产生色素沉着和脂质硬化。
4．大量纤维蛋白原的堆积，阻碍了毛细血管与周围组织间的交换，可导致皮肤和皮下组织的营养性改变。
（二）临床表现
1．单纯性下肢静脉曲张的发生，常与职业因素有关，多见于纺织工、理发员、售货员、交通警及警卫员等经常从事站立工作者。
2．早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。
3．静脉曲张较重时，站立时病肢浅静脉隆起、扩张、迂曲甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常无肿胀。
4．若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，曲张静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。
5．病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，可发生急性出血。
（三）诊断和鉴别诊断
1．下肢静脉功能检查
（1）大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。
（2）小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能试验：除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似。
（3）深静脉通畅试验（Perthes试验）：患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。
2．下肢静脉造影
有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴别有重要价值。
（四）治疗原则
1．手术疗法 是最常用的方法。凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。手术方法：①大（小）隐静脉高位结扎术，适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜功能正常者；②交通支结扎术，适用于大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者。③大（小）隐静脉剥脱术，临床最为常用，适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，以及大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。
2．注射疗法 适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。
3．弹力袜压迫疗法 适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。
二、下肢深静脉血栓形成
（一）病因
深静脉血栓形成的三大因素为静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。
（二）临床表现
下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见。
1．小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）为手术后深静脉血栓形成的好发部位。表现小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。
2．髂股静脉血栓形成（中央型）左侧多见，起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发热，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生发绀、休克甚至猝死。
3．混合型 无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。临床表现为两者表现相加。
（三）诊断与鉴别诊断
（1）根据起病急、疼痛剧烈、下肢肿胀明显，皮肤发绀、足背动脉搏动消失、高热等特点，结合多普勒血流探测仪检查和静脉造影可确诊。
（2）鉴别诊断
①下肢淋巴水肿：下肢淋巴水肿有原发性和继发性两种。原发性淋巴水肿往往在出生后即有下肢水肿，继发性淋巴水肿主要因手术、感染、放射、寄生虫等损伤淋巴管后，使淋巴回流受阻所致，因此可有相关的病史。淋巴水肿早期表现为凹陷性水肿，足背部肿胀较明显，组织张力较静脉血栓引起的下肢肿胀小，皮温正常。中晚期淋巴水肿由于皮下组织纤维化、皮肤粗糙变厚、组织变硬呈团块状一般不会出现下肢静脉血栓后遗症的临床表现，如色素沉着、溃疡等。
②下肢局部血肿：下肢外伤后，局部如形成血肿，也表现为下肢肿胀，由于血肿的治疗与静脉血栓的治疗相反，因此需注意鉴别。血肿大多有外伤史，肿胀局限，极少累及整个下肢，伴有疼痛，后期皮肤可见瘀斑或皮肤泛黄，彩超检查有助于鉴别。
③腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：这种损伤后的症状和体征与周围型下肢DVT类似，与下肢外伤有关，病人多在外伤或剧烈活动后发病。如果忽略外伤或剧烈活动史，常误诊为下肢DVT。
④全身性疾病：下肢水肿可能由于不同系统的疾病引起，包括充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等。这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的、对称的，但无浅静脉怒张，也无皮肤颜色改变。
（四）治疗原则
（1）非手术治疗：①一般性处理，卧床休息2周左右，患肢抬高，开始活动后需穿弹力袜；②抗凝疗法；③溶栓疗法，在起病后5天内应用；④祛聚疗法，应用右旋糖酐-40、丹参等作为辅助治疗。
（2）手术治疗：适应证为一般不超过72小时的原发性髂-股静脉血栓形成。
历年考点串讲
周围血管疾病近10年以来共考过6题，其中病因相关题目1题，诊断相关题目4题，治疗相关题目1题。从试题出现的频率来说，周围血管疾病考得比较少，题量基本上在1题左右。
周围血管疾病的考点主要集中在临床表现及诊断，治疗考得比较少。
综合来说，本考点必须重点掌握周围血管疾病的临床表现和诊断，了解其病因、解剖及治疗原则。
常考的细节如下。
1．下肢静脉曲张最常见的原因是静脉瓣膜单向关闭功能缺乏。
2．下肢静脉曲张的临床表现是下肢内侧和小腿后侧静脉曲张。
3．深静脉血栓形成最常见于下肢深静脉。
4．广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。
5．典型病例：男性，42岁，2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛，休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。无吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈。查体：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。该病人最可能的诊断是血栓闭塞性脉管炎。
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