口腔黏膜白斑和扁平苔藓的区别

本节热门考点

1．白斑属癌前病变，癌变率3%～5%。中年男性多见。好发于颊部黏膜咬合线区域。

2．白斑分斑块状、颗粒状、皱纹纸状、疣状和溃疡状。

3．白斑主要病理表现为上皮增生，伴过度正角化或不全角化，可伴有上皮异常增生。

4．注意白斑和扁平苔藓的鉴别诊断（病理鉴别）。

5．扁平苔藓好发于中年女性，一般左右对称，颊部多见，白色、灰色花纹，有皮肤病损，病理表现为上皮不全角化，固有层淋巴细胞带状浸润。

一、口腔白斑病

白斑定义：口腔白斑是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征，一部分口腔白斑可转化为癌。

1．病因　①吸烟等理化刺激；②念珠菌感染；③全身因素。

2．临床表现　白斑属癌前病变，有3%～5%可发生癌变。中年以上男性多见。好发于颊部黏膜咬合线区域，舌部次之。唇、前庭区、腭、牙龈均可发生。患者主观感觉粗糙、味觉减退，局部发硬，溃疡时出现疼痛。可分为均质型（斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状、疣状、溃疡状）。

（1）斑块状：口腔黏膜出现白色或灰白色均质型斑块，斑块表面皲裂，稍高于黏膜表面，边界清楚触之柔软，不粗糙，周围黏膜多正常，患者无症状。

（2）颗粒状：口角区多见，白色损害呈颗粒状突起，黏膜表面不平，病损间黏膜充血，似小片状或点状糜烂，多数可查到白色念珠菌感染。本类型癌变概率最高。

（3）皱纹纸状：多发生口底及舌腹，病损灰白色，边界清楚，表面粗糙，触之柔软，患者刺激痛。

（4）疣状：发生于牙槽嵴、口底、唇、上腭。损害乳白色，表面粗糙呈刺状或绒毛状突起，高出黏膜，质稍硬。

（5）溃疡状：增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，反复发作，疼痛。

3．病理　上皮增生，过度正角化或不全角化；粒层明显，棘层增厚；上皮钉突伸长变粗，固有层和黏膜下层有炎细胞浸润。伴有或不伴有上皮不典型性增生。

4．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：通过临床表现、病理检查，辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色（深蓝色着色部位是可疑恶变部位）不难诊断。

（2）鉴别诊断

①白色角化病：灰白色或白色斑块，边界不清，不高于或稍高于黏膜表面，平滑柔软，去除刺激因素病损消退，病理表现固有层无炎细胞。

②白色水肿：透明灰白色光滑“面纱样”膜，可部分刮去，多见于磨牙和前磨牙咬合线部位，病理上皮细胞内水肿、空泡性变。

③白色海绵状斑痣：灰白色水波样皱褶，特殊珠光色，形似海绵。皱褶可刮去，病理棘细胞增多，结缔组织炎细胞浸润。

④迷脂症：颊及唇红的异位皮脂腺，呈淡黄色颗粒成簇分布，无自觉症状。

⑤扁平苔藓：发生于舌背部的扁平苔藓局部柔软，弹性正常，而白斑粗糙稍硬。病理检查确诊。一般扁平苔藓为不规则白色线状花纹，变化较快，常有充血、糜烂，有皮肤病变；白斑变化慢，黏膜不充血，没有皮肤病变。扁平苔藓和白斑的病理鉴别诊断见表13-3。

表13-3　扁平苔藓和白斑病理学鉴别表

⑥黏膜下纤维化：初期小水疱，后淡白色斑纹，云雾状，黏膜下纤维性条索。病理见钉突消失。

⑦梅毒黏膜斑：初期圆或椭圆红斑，随后表面糜烂，假膜不易揭去，中间凹陷，表面柔软，基部较硬。伴有皮肤梅毒疹出现，实验室检查可确诊。

5．治疗

（1）去除刺激因素：戒烟、酒，少食辛辣食物，去除残根残冠。

（2）维A酸软膏。

（3）内服维生素AD（鱼肝油丸）或维生素A。

（4）维生素E。

（5）对有癌变倾向的病损类型、部位，应定期严密复查。

（6）中医中药治疗。

6．预防　卫生宣教，出现口腔黏膜角化异常者，尽早专科医院确诊检查。

二、口腔扁平苔藓

1．病因　病因不明，可能与以下因素有关：①精神因素；②内分泌因素；③免疫因素；④感染因素；⑤微循环障碍因素；⑥遗传因素；⑦其他。

2．临床表现　扁平苔藓是皮肤和口腔黏膜角化异常性疾病，中年女性多发，WHO将其列入癌前状态。

（1）口腔黏膜病损：小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹；黏膜可发生红斑、充血、糜烂、溃疡和水疱等，以白色条纹和白色斑块为主。颊部多见（87.5%），大多左右对称；患者多无自觉症状。

根据病损形态可分为：①网状型；②环状型；③条纹型；④斑块型；⑤丘疹型；⑥水疱型；⑦糜烂型；⑧萎缩型。

不同部位有不同表现：

①颊部：多以磨牙前庭沟、颊咬合线区域多发。

②舌部：舌前2/3区域（舌背、舌缘、舌腹），常表现为萎缩型损害，舌背可呈白色斑块状，注意区别白斑。

③唇部：下唇红多见，不会超过唇红缘，可以与慢性盘状红斑狼疮区别。

④牙龈：萎缩、糜烂型多见，呈剥脱性龈炎表现。与良性黏膜类天疱疮相区别。

⑤腭部：较少见，多无糜烂。

扁平苔藓在口腔黏膜上消退后，黏膜上可留有色素沉着。

（2）皮肤病损：四肢伸侧多见，大多左右对称，紫红色或暗红色多角形扁平丘疹，表面蜡样光泽，有的小丘疹可见Wickham纹。瘙痒，溃疡时可伴有疼痛。

（3）指（趾）甲病损：多见于拇指，甲板萎缩，可有纵沟，一般无自觉症状。

3．病理　典型病理：上皮不全角化，基底层液化变性，固有层有密集的淋巴细胞呈带状浸润。颗粒层明显，棘层肥厚，上皮钉突不规则延长，基底细胞排列紊乱，可见上皮下疱。棘层、基底层或固有层内可见嗜酸性红染的胶样小体。免疫病理显示上皮基底膜区有免疫球蛋白沉积。

4．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：中年女性多见，病损左右对称，白色或灰白色丘疹组成的线条构成网状、环状、树枝状斑块状病损，病变区域与正常黏膜无明显界限。必要时可以组织活检确诊。

（2）鉴别诊断

①盘状红斑狼疮：病损多在头面部、耳郭，有“蝴蝶斑”，鳞屑底面有角质栓，唇红部病损往往超过唇红缘。

②白斑：病理检查确诊。一般扁平苔藓为不规则白色线状花纹，变化较快，常有充血、糜烂，有皮肤病变；白斑变化慢，黏膜不充血，没有皮肤病变。

③口腔红斑：表现为红白间杂，常靠病理检查确诊。

④黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎：天疱疮尼氏征阳性，脱落细胞检查可见天疱疮细胞。类天疱疮有上皮下疱，免疫荧光检查可见基底膜处荧光带。剥脱性龈炎上皮剥脱形成糜烂出血，表面光亮，疼痛明显。

⑤苔藓样反应：某些患者服用甲基多巴、氯喹、奎尼丁等药物后口腔黏膜会出现呈放射性白色条纹或白色斑块类似扁平苔藓，临床上用斑贴试验、停止药物使用或更换充填物进行试验性治疗。

⑥多形性红斑：往往有发热等急性过程，皮肤有红斑，首先侵犯唇红，并有厚血痂。外观似“虹膜或“靶形红斑”。

⑦迷脂症：颊及唇红的异位皮脂腺，表面光亮，触之柔软，无自觉症状。

5．治疗

（1）详细询问病史，了解全身情况，调整心理状态。

（2）局部治疗：去除局部刺激因素，消除感染，维A酸类药物，肾上腺皮质激素，抗真菌药物。

（3）全身治疗。

（4）中医中药治疗。

试题精选

1．不易癌变的白斑类别是

A．疣状型白斑

B．白斑呈白皱纸状

C．白斑基底有浸润

D．发生在左侧舌腹部的白斑

E．无明确原因的白斑

2．下列为白斑的临床分型，除外

A．颗粒型

B．增殖型

C．均质型

D．溃疡型

E．疣状型

3．组织学表现为恶性者所占比例很高的疾病是

A．白斑

B．红斑

C．扁平苔藓

D．慢性盘状红斑狼疮

E．口腔黏膜下纤维化

4．口腔扁平苔藓的主要病理变化是

A．棘层内疱

B．角质栓形成

C．上皮异常增生

D．固有层淋巴细胞浸润带

E．黏膜下层淋巴细胞浸润带

5．下列各项可用于鉴别白色水肿与白斑，除了

A．白色水肿质地柔软

B．白色水肿边界不清

C．白色水肿表面光滑

D．白色水肿无上皮角化

E．白色水肿棘细胞层肿胀

6．口服雷公藤适用于

A．复发性口腔溃疡

B．药物过敏性口炎

C．接触性口炎

D．扁平苔藓

E．白斑

7．患者男性，50岁。主诉：右下牙龈处粗糙感半年，伴溃疡疼痛月余。检查：牙龈处有一1cm×2cm大小的白色斑块，厚而高起，表现呈小结节状突起，较硬，白色斑块的右上方有一小溃疡，有触痛。组织病理学检查上皮过度角化，棘层增厚。诊断为

A．白色角化病

B．均质型白斑

C．颗粒状白斑

D．疣状白斑

E．扁平苔藓

8．患者男性，38岁。吸烟10年，已戒烟1年。检查，双颊黏膜及舌背黏膜有片状白色均质的斑块，表面高低不平，质地稍硬，不能被擦掉。该患者白色病损最可能的临床印象是

A．白色水肿

B．假膜型念珠菌病

C．皮脂腺异位

D．白斑

E．扁平苔藓

（9－12题共用备选答案）

A．易患水痘的人群

B．易患白色念珠菌感染的人群

C．易患白斑的人群

D．易患扁平苔藓的人群

E．易患地图舌的人群

9．病毒感染的儿童

10．患胃肠道疾病者

11．长期服用抗生素者

12．内分泌紊乱的中年以上妇女

答案：1．B　2．B　3．B　4．D　5．D　6．D　7．D　8．D　9．A　10．E　11．B　12．D