消化系统疾病基本概述

消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器质性和功能性疾病，在临床上十分常见。

（一）消化系统疾病的症状和常见疾病

按消化系统疾病的主要临床表现和常见病种分为以下：

1．食管疾病　主要症状为咽下困难、胸骨后灼热感、食物反流。常见病种有食管炎、食管癌、食管贲门失弛缓症等。

2．胃、十二指肠疾病　主要症状为上腹部不适、灼热感或疼痛、厌食、恶心、呕吐、嗳气、反酸等。常见病种有胃炎、消化性溃疡、胃癌、十二指肠炎、胃神经官能症等。

3．小肠疾病　主要表现有脐周腹痛、腹胀和腹泻，粪便呈糊状或液状，当发生消化或吸收障碍时，则含有未消化完全的食物成分，可有全身性营养缺乏的表现。常见病种有急性肠炎、肠结核、吸收不良综合征、急性出血坏死性肠炎、克罗恩病等。

4．大肠疾病　主要表现有腹部一侧或双侧疼痛、腹泻或便秘、黏液脓血便、累及直肠时有里急后重。常见疾病有痢疾、结肠炎、肠易激综合征、炎症性肠病、大肠癌、阑尾炎等。

5．肝脏疾病　主要表现有肝区不适或疼痛、肝大、肝区压痛、黄疸、门静脉高压征、肝性脑病等。常见疾病有病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、原发性肝癌等。

6．胆道疾病　主要表现有右上腹疼痛、局部有触痛或叩痛和黄疸。常见疾病有胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症以及胆道息肉和肿瘤等。

7．胰腺疾病　主要表现有上腹部疼痛（可向腰背部发射）、胰腺分泌障碍所引起的小肠吸收不良和代谢紊乱。常见疾病有急、慢性胰腺炎和胰腺癌等。

8．腹膜、肠系膜疾病　主要表现为腹痛与压痛、腹壁抵抗感、触诊揉面感和腹水等。常见疾病有各种急慢性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎和结核、腹膜转移癌、以及原发性腹膜肿瘤等。

（二）消化系统疾病的诊断与鉴别诊断

尽管目前比较强调影像学检查对消化系统疾病诊断的重要性，但是对症状、体征、常规化验进行全面分析依然十分重要，在此基础上再结合必要的特殊检查进行综合判断，多可得出正确的诊断。为此，临床医生需有广博的临床基础知识，并掌握有关的生化、免疫，以及内镜等影像学多方面的知识。

1．病史　病史常是诊断疾病的主要依据，如可根据典型病史做出消化性溃疡的诊断。病史采集要客观而细致，并作系统的分析、归纳和思考。要尽可能明确起因与起病情况、发病经过（是否间歇发作，及复发诱因）、用药情况等。针对主要症状，要问清其性质、程度、时间、部位、加剧和缓解的规律性，以及所伴随的其他症状等。要根据具体情况重点了解其他有关脏器的病史。此外，患者的年龄、性别、籍贯、职业、经济状况、个人性格、精神状态、饮食习惯、烟酒嗜好、疫水接触和疫源地逗留史，以及遗传因素等对某些消化系统疾病的诊断有重要意义。

2．症状

（1）吞咽困难：多见于神经系统病变如球麻痹，以及咽、食管或食管周围疾病如咽部脓肿、食管癌、腐蚀性食管炎、胃食管反流病、食管裂孔疝、贲门失弛缓症，结缔组织病如系统性硬化症、皮肌炎等累及食管，以及纵隔肿瘤等。

（2）烧灼感：是一种胸骨和剑突后的烧灼感，主要由于酸性或碱性反流物刺激有炎症的食管黏膜而引起。多提示胃食管反流，常见于胃食管反流病（含反流性食管炎、食管溃疡）、消化性溃疡，或Zollinger－Ellison综合征等。

（3）嗳气：是胃腔内气体溢出口腔的现象，多提示胃腔内气体较多或食管括约肌较松弛，可见于胃食管反流病，或胃、十二指肠、胆道疾病，而频繁嗳气多因精神神经因素、吞气或饮食习惯不良等引起。

（4）胸痛：也常是胃食管反流病或食管裂孔疝的临床表现之一，即所谓非心源性胸痛。

（5）厌食或食欲缺乏：不同于惧食，系由神经肌肉病变、胃肠道梗阻性病变，或消化酶缺乏等所致，多见于胃肠道肿瘤、肝炎、胰腺炎、胰腺癌以及功能性消化不良等。

（6）恶心与呕吐：常被联系起来，多在恶心后出现呕吐，但两者亦可单独发生，多系反射性或流出道受阻产生，最常见于胃癌、胃炎、幽门痉挛与梗阻，此外，肝、胆道、胰腺、腹膜的急性炎症也可引起，而管腔炎症合并梗阻者如胆总管炎、肠梗阻几乎无例外地发生呕吐。

（7）反酸：是由于酸度较高的胃内容物经功能不全的食管括约肌反流至口腔所致，若上食管括约肌功能尚佳，则也可能只出现嘈杂感，多见于消化性溃疡和胃食管反流病。

（8）黑粪和（或）呕血：上消化道和肝、胆、胰出血表现为黑粪和（或）呕血，每日出血量超过50ml才会出现柏油样黑粪，最常见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌；出血量过大且胃肠道运动加速时，可出现血便。下消化道出血者常排出暗红色或果酱样粪便，出血部位越近肛门，粪便越呈鲜红，直至出现血便，多见于下消化道肿瘤、血管病变、炎症性肠病、肠道感染、梅克尔（Meckel）憩室及痔疮等。

（9）腹胀：可由胃肠积气、积食、胃肠道梗阻、腹水、气腹、腹内肿物、便秘以及胃肠道运动功能障碍等所致，应进行相应的检查，明确诊断。

（10）腹痛：可表现为不同性质的疼痛和腹部不适感，多由于消化器官的膨胀、肌肉痉挛、腹膜刺激、血供不足等因素牵拉腹膜，或压迫神经所致，见于消化性溃疡、阑尾炎、胃肠道感染、胆囊炎、肝癌、胰腺炎、胰腺癌、腹膜炎、缺血性肠炎等。空腔脏器痉挛常产生剧烈疼痛，即所谓腹绞痛，见于胆绞痛、肠梗阻等。腹痛也可见于全身性疾病、泌尿－生殖道炎症或梗阻，以及肺部疾病。在功能性消化不良、肠易激综合征等胃肠道功能性疾病中，也常见腹痛。

（11）腹泻：是由肠分泌增多和（或）吸收障碍，或肠蠕动加速所致，多见于肠道疾病。水样腹泻多提示小肠病变，或有胃肠激素如VIP明显增多；结肠炎症、溃疡或肿瘤常出现脓、血和黏液便。肠易激综合征因运动功能障碍，多出现腹泻。

（12）里急后重：是直肠受刺激的征象，多因局部炎症或肿瘤引起。

（13）便秘：多反映结肠平滑肌，或腹肌、膈肌及提肛肌张力减低，或是结肠痉挛而缺乏驱动性蠕动所致，也可由于直肠反射减弱或消失所致，或由于肠腔内机械性阻塞或肠腔外肿瘤等压迫造成，常见于患全身性疾病的身体虚弱者、肠梗阻、假性肠梗阻、习惯性便秘，以及结肠－直肠－肛门肿瘤或肠易激综合征等疾病。

（14）黄疸：各种原因造成的血胆红素增高时可出现巩膜、皮肤黄染，称黄疸，病因有溶血性、肝细胞性和阻塞性之分，肝炎、肝硬化、肝癌、胆道梗阻，以及某些先天性疾病如Gilbert综合征、Crigler－Nqjjar综合征、Rotor综合征、Dubin－johnson综合征都可出现黄疸。

3．体检　全面系统的体格检查非常重要。慢性萎缩性胃炎，尤其是胃体胃炎伴恶性贫血者，以及肠吸收不良等常伴有舌炎。要注意皮肤黏膜色泽、黄疸、有无出血倾向、蜘蛛痣、肝掌等。男性肝硬化患者失代偿时常有乳房发育。急性坏死性胰腺炎可见腹壁皮下瘀斑，称Cullen征。应注意腹部的轮廓，下陷者多提示有消耗性疾病，如肿瘤等；普遍胀大呈蛙状腹者提示有良性的慢性腹水；局部隆起者多为短期内出现的肿瘤性腹水。见到肠型提示胃肠道梗阻。腹部触诊时要尽可能保持柔软，对腹痛者的触诊要最后检查疼痛处，要了解压痛点（固定压痛点更有意义）、反跳痛、腹肌强直情况。腹直肌炎症也可有腹痛，但以腹肌紧张时为甚。要明了有无脏器肿大，及其质地、活动度等，触到肝脏不一定表示肝大，可能是正常肝下移，故要结合肝上界、质地、有无压痛或叩击痛等做出判断。触到腹块时，应了解其位置、深浅、大小、形状、表面情况、硬度、活动情况、压痛和搏动情况等，以判断病变的性质和所累及的器官，并再了解发现腹块的可能日期、当时的感觉、以及发展情况、有无伴随症状等。注意不要与乙状结肠内粪块、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主动脉、肾脏、妊娠子宫，以及卵巢囊肿、子宫肌瘤等相混淆。此外，还要检查有无震水声、移动性浊音等。听诊时应注意肠鸣音，尤其是在活动性出血时是临床观察指标之一；在肝脏、胰腺，甚至胃窦部肿瘤者的上腹部腹主动脉前可听到血管杂音。要强调肛门直肠指检在胃肠道疾病诊断中的重要性，尤其是对有便秘、慢性腹泻、血便、下腹痛的病例，更是必要。这能发现大多数的直肠肿瘤，及胃肠道恶性肿瘤的远处转移灶。

4．实验室和其他检查

（1）化验检查：血液常规检查可反映有无脾功能亢进、有无恶性贫血所出现的巨幼细胞贫血等。粪便常规检查可了解粪便的性状、色泽，有无红、白细胞，及有无寄生虫卵等，对肠道感染、某些寄生虫病有确诊价值。消化道的隐性出血可通过粪便隐血试验得以明确。必要时可做细菌学检查或培养，能确定致病菌，并作药物敏感试验。

（2）X线检查：X线检查依然是诊断胃肠道疾病的重要工具。腹部平片对诊断腹腔内有无游离气体，肝、脾或胃等脏器的轮廓，钙化的结石或组织，以及肠曲内气体和液体有意义。除疑有胃肠道穿孔、肠梗阻，或2周内有大量出血外，均适合作X线钡剂检查。包括上消化道的钡餐造影、小肠插管注钡造影、下消化道的钡剂灌肠检查用的气－钡双重对比造影技术能更清楚地显示黏膜表面的细小结构，可提高比较微小病变的确诊率。通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形以及动力异常等。

电子计算机X线体层显像（CT）因其敏感度和分辨率高，可反映轻微的密度改变，对病灶的定位和定性效果较佳。对肝、胰腺等实质脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿，以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。

（3）内镜检查：应用内镜可直接观察消化道腔内的各类病变，甚至色泽上的改变，并可取活组织作病理学检查，还可将之摄影、录像，留存以备分析、对比用。上消化道内镜检查可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症和血管病变等。

（4）超声显像：可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对肝癌和肝脓肿、癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹水及腹水量，以及腹腔内实质性肿物定位、大小、性质等也有一定价值。此外，还能监视或引导各种经皮肝、脾穿刺，进行诊断和治疗等。

（5）其他：放射性核素检查、磁共振显像、仿真内镜技术等。