哮喘在治疗过程中为什么还会发作

支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症（AAI）和气道高反应性（BHR）为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。全球约有1亿6千万患者，各地患病率为1%～5%不等，我国患病率接近1%～4%。

（一）病因

支气管哮喘的病因还不十分清楚。

（二）临床表现

1．分期　根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

2．病情严重程度分级　哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。

（1）治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。见表5－2。

表5－2　治疗前哮喘病情严重程度分级

（2）治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。见表5－3。

表5－3　治疗期间哮喘病情严重程度分级

（续　表）

（3）哮喘急性发作时病情严重程度的分级：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时根据临床病情严重程度分级为轻度、中度、重度、危重。

（三）实验室检查

1．血液常规检查　发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。

2．痰液检查

3．呼吸功能检查　在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，1秒钟用力呼气量（FEV1）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1／FVC%）、呼气流速峰值（PEFR）减少。缓解期可逐渐恢复。

（四）诊断

根据有反复发作的哮喘史，发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或支气管解痉药得以缓解等特征，以及典型的急性发作症状和体征等，除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病，一般诊断并不困难。

（五）鉴别诊断

1．心源性哮喘　心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可做胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

2．喘息型慢性支气管炎　多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。

3．支气管肺癌　中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

4．变态反应性肺浸润　见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。

（六）并发症

发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

（七）防治

防治原则包括消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。根据病情，因人而异，采取综合措施。

1．消除病因　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

2．控制急性发作　哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

（1）拟肾上腺素药物：β肾上腺素能受体兴奋药有极强的支气管舒张作用。该类药物主要通过兴奋β受体，激发腺苷酸环化酶，增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP的浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。久用或用量过大，副作用严重，主张与皮质激素类合用。

此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对α，β1和β2受体有多种效应，目前已逐渐被β2受体兴奋药所代替。常用的β2受体兴奋药有沙丁胺醇（salbutamol），2～4mg／次，3／d；或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入，0．1～0．2mg／次，2～3／d；特布他林（terbutaline），2．5mg／次，口服，2～3／d。这些药物可在数分钟内起效，缓解症状迅速，可持续3～6h；久用可使β2受体敏感性降低，可使气道高反应性加重，可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。此外少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用，停药或坚持一段时间用药后可消失；也有耐药性产生，停药1～2周后可恢复敏感性。近年来长效β2兴奋药问世，这些制剂效力可维持12h以上，对夜间发作者较为适用。

（2）茶碱（黄嘌呤）类药物：茶碱的临床疗效与血药浓度有关，最佳治疗血浆茶碱浓度为10～20mg／L，但当大于25mg／L时即可能产生毒性反应。氨茶碱临床常用口服量为0．1g／次，3／d，多数人达不到有效血浆浓度。0．25g加于10%葡萄糖注射液20～40ml静脉缓慢注射，如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。口服茶碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱t1／2为12h左右，可延长药效时间，每12h服药1片常能维持理想的血药浓度。

（3）抗胆碱能类药物：常用药物有异丙托溴铵等，可以减少cGMP浓度，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均可有一定的效果。副作用有口干、痰黏稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等。雾化吸入可以减少副作用，异丙托溴铵吸入20～40μg／次，3～4／d，见效快，可维持4～6h。偶有口干的副作用。

（4）钙拮抗药：地尔硫、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩，对运动性哮喘有较好效果。

（5）肾上腺糖皮质激素（简称激素）：哮喘反复发作与气道炎症反应有关，而气道炎症又使气道反应性增高。激素可以预防和抑制炎症反应。激素治疗哮喘的作用诸多，是目前最有效的药物。一般用于哮喘急性严重发作；经常反复发作而不能用其他平喘药物控制而影响生活；哮喘患者需手术时，估计可能有肾上腺皮质功能不足者。危重者可先静脉注射琥珀酸氢可的松100～200mg，然后用100～200mg或地塞米松10～20mg加入500ml液体中静脉滴注。每日用量视病情而定，一般可重复2～4次。如果口服泼尼松，可每天早晨顿服30～40mg。用药时间超过5d以上应逐渐减量然后停药。激素合成剂如二丙酸培氯米松气雾剂或干粉吸入，50～200μg／次，3～4／d，可预防复发，巩固疗效。

（6）色甘酸二钠：有稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质；降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支；降低气道高反应性。此药胶囊20mg／粒，放入一特制喷雾器内吸入，3～4／d。

（7）酮替芬：能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞等释放组胺和慢反应物质，本品在发作期前2周服用，1～2mg／次，2／d，口服6周如无效可停用。主要副作用是嗜睡、倦怠。

3．促进排痰　痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛，因此排痰，属重要治疗措施之一。

（1）祛痰剂：溴己新8～16mg／次，3／d，或氯化铵合剂10ml／次，3／d。

（2）气雾吸入：湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可选用溴己新4mg或乙酰半胱氨酸0．1～0．2g，或5%碳酸氢钠等雾化吸入。

（3）机械性排痰：在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。

（4）积极控制感染：感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。经过上述处理哮喘未缓解者，常需选用抗生素，根据药敏选用或者经验用药。

4．重度哮喘的处理　病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。

（1）补液：根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2　500～3　000ml，纠正失水，使痰液稀薄。

（2）糖皮质激素：适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注，用量300～600mg／d，个别可用1g／d，或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注，40～80mg／d。

（3）氨茶碱静脉注射或静脉滴注：如果病人8～12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0．25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，15min以上注射完毕。1～2h后仍不缓解，可按0．75mg／（kg·h）的氨茶碱做静脉滴注，或进行血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度10～20mg／L。每日总量不超过1．5g。如果近6h内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注。

（4）氧疗：一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而PaO2＜4．67kPa（35mmHg）则应面罩或鼻罩给氧，使PaO2＞8．0kPa（60mmHg）。

（5）如果仍不能改善严重缺氧，全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，PaO2＜8．0kPa（60mmHg），PaCO2＞6．67kPa（50mmHg）。可用压力支持机械通气。

5．长期治疗方案的确定　哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌内或静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗应以患者的严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物。见表5－4。

表5－4　哮喘患者长期治疗方案的选择

注：（1）各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动药以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3～4次；（2）其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动药、短作用茶碱；（3）间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理

6．缓解期治疗　目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。①脱敏疗法；②色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入，酮替酚口服，有较强的抗过敏作用，对外源性哮喘有较好的预防作用；③增强体质，参加必要的体育锻炼，提高预防本病的卫生知识，稳定情绪等。

（八）转诊指征

哮喘急性发作时、合并有并发症、65岁以上者。

（九）预后

合理治疗，可减轻发作或减少发作次数，部分病人可以治愈。据统计约有25%～78%的儿童，经过治疗或到成年期可完全缓解。如诱发因素未能消除，哮喘反复发作而加重，可并发肺气肿，肺源性心脏病，心、肺功能不全则预后较差。

（十）哮喘的健康教育和管理

实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高患者防治依从性，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，并减少医疗经费开支的目的。可以根据不同对象和具体情况，可以采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐于接受的方式对患者及其家属进行系统教育。

1．教育的方式方法

（1）各级医院可以通过开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的方式集中进行系统的哮喘教育。

（2）组织患者阅读连环画，观看电视节目或录像或听录音带。

（3）组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛书及报纸杂志上所刊登的科普文章。

（4）应用上网或互动多媒体技术传播防治哮喘的信息。

（5）召集哮喘患者介绍交流防治哮喘的经验体会。

2．教育的初级内容

（1）相信通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘。

（2）了解诱发哮喘的各种因素，结合每位患者的具体情况，找出具体的促（诱）发因素，以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动，忌用可以诱发哮喘的药物等。

（3）初步了解哮喘的本质和发病机制。

（4）熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。

（5）了解峰流速仪的测定和记录方法，并鼓励记录哮喘日记。

（6）学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。

（7）初步了解常用的治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些不良反应。

（8）正确掌握使用各种定量雾化吸入器的技术。

（9）根据病情程度医患双方联合制订出初步治疗方案。

（10）认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动。

（11）知道什么情况下应去医院就诊或看急诊。

（12）了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调适技术。

3．长期管理的内容　初步教育后应进一步采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，定期强化有关哮喘规范治疗的内容，提高哮喘患者对哮喘的认识水平和防治哮喘的技能，重点是MDI吸入技术以及落实环境控制措施，定期评估病情和治疗效果。提高哮喘患者对医护人员的信任度，改善哮喘患者防治疾病的依从性。

（1）患者教育，并使哮喘患者在治疗中与医师建立伙伴关系。

（2）根据临床症状和尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程度。

（3）避免与危险因素的接触。

（4）建立个体化的儿童和成人的长期的治疗计划。

（5）建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。

（6）进行定期的随访监护。注意事项包括：①哮喘教育过程中应当尽可能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支持；②哮喘教育应当形式多样、讲求实效，尤其是应当与多种医疗实践结合在一起，将哮喘教育贯穿于一切医疗活动中；③对于哮喘患者的教育要注意个体化，并且遵照循序渐进原则，多次强化，逐渐深入；④医生的教育和提高是进行哮喘教育的基础，因此，应当将医生继续教育纳入哮喘教育计划内，通过各种途径不断提高内科医生对于哮喘的认识水平，做好更新知识，提高他们对于哮喘教育重要性的认识，吸引鼓励更多的医生参与此项工作，并经常强化他们参与哮喘教育的意识。

4．长期管理的目标

（1）使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性。

（2）尽可能控制、消除有关症状，包括夜间无症状。

（3）预防、控制哮喘发作，使到医院就诊的次数达到最低限度。

（4）使肺功能尽可能接近正常水平。

（5）保证患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度。（6）少用或不用短效β2激动药也能控制病情。

（7）使药物不良反应发生率降至最低，最好是无不良反应。

（8）尽量使哮喘患者不发生不可逆性气道阻塞。

（9）减少哮喘患者发生猝死的概率。