下肢静脉血栓溶滤器植入

1．抗凝　急性下肢深静脉血栓（DVT）的主要治疗是抗凝。抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及DVT与PE的早期和晚期复发。研究显示未治疗的患者死亡率较高，主要死亡原因是PE。非对照研究证实应用肝素治疗VTE可减少死亡率，未接受抗凝治疗患者死亡率高。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。DVT初始治疗有三种选择：①按体重调整皮下注射LMWH，不需监测；②静脉注射UFH；③皮下注射UFH，监测并调整剂量。

非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限，不推荐用于治疗DVT（证据级别：2B）。正在进行两个新抗凝药物治疗DVT的3期临床试验。合成的选择性抗Xa因子药物Fondaparinux在治疗DVT的Ⅱ期和Ⅲ期临床研究中进行了评估。一项大规模随机双盲研究比较口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran与LMWH加VKA的效果。因为这些药物没有注册此适应证，因此暂不作推荐。

2．制动　传统上DVT患者在抗凝治疗同时建议卧床休息几天，以避免栓子脱落造成PE。但采用LMWH制剂治疗和活动状态的患者，可能无需制动。一些小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状肺栓塞（PE）的发生，早期活动和进行下肢压迫的患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PE发生率较低，所以建议患者在能耐受的情况下离床活动（证据级别：1B）。

3．全身溶栓治疗DVT　自1970年以来，溶栓和抗凝治疗近端DVT一直存在争论。理论上，溶栓药物能溶解静脉血栓迅速开通闭塞血管，但早期开通闭塞静脉的临床意义还不确定，溶栓治疗增加临床出血危险性。况且，及时开始恰当强度的抗凝治疗，发生死亡和早期复发的危险性也很低，很少死于PE（1%）。DVT溶栓治疗能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持续静脉闭塞引起PTS的危险还不确定。多数DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A）。哪些急性DVT患者应接受溶栓治疗？新发生的大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者，可能是进行溶栓治疗的指征。

此外，也不推荐常规使用导管溶栓治疗（证据级别：1C）。仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和组织型血浆酶原激活药（t－PA），但并没有设计良好的研究为依据。与常规抗凝比较，导管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔细评估获益和（或）风险后，建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者（证据级别：2C）。

4．非药物治疗　外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要两次扩张和（或）再次介入治疗和长期抗凝。对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术（证据级别：1C）。外科血栓切除术适应证：创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于“股青肿”患者可以考虑采用该方法。对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术（证据级别：2C）。

下腔静脉滤器可在X线指引下通过颈内静脉或股静脉置入，通常放置在肾静脉以下。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器。因为单用滤器不能有效治疗DVT，滤器植入后应恢复抗凝治疗。有关腔静脉滤器的多数研究是非对照设计，很多结果不完整，可信度较低。惟一的随机研究中患者都使用了抗凝治疗，尽管发生首次VTE后植入滤器能减少肺栓塞（PE）发生率，但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受滤器患者DVT的复发倾向削弱了其减少PE的益处。近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症时，为放置下腔静脉滤器的指征。其他指征包括：经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。