护士值班出医疗事故该怎么处理

学习目标

掌握医疗事故的概念、分级及处理，护理医疗事故与护理意外的范畴，临床护理中医疗事故常见的情形，护理工作中潜在的法律问题。基本掌握非医疗事故的范畴。了解医疗卫生法的特点、表现形式、违法行为及法律责任，护理医疗纠纷的常见原因，护理立法的发展及护理法的基本内容。

要点提示

一、医疗卫生法

（一）概述

医疗卫生法是我国法律体系的重要组成部分，旨在保护公民健康，调整人们在与卫生有关的活动中形成的各种社会关系的法律规范的总和。

1．医疗卫生法的特点

（1）以保护公民的健康权利为宗旨。

（2）医疗卫生技术规范和法律规范密切结合，将防治疾病、保护健康的客观规律加以法律化，使其成为人人必须遵守的规则，以求最大限度的趋利避害。

（3）调节手段多样化。

2．医疗卫生违法行为及法律责任

（1）医疗卫生法违法行为指个人、组织所实施的违反医疗卫生法律、法规的行为。

（2）从违反法律的性质来看，可分为医疗卫生行政违法、医疗卫生民事违法和医疗卫生刑事违法行为；根据违法行为和法律责任的性质及法律责任承担的方式不同，可分为行政责任、民事责任和刑事责任。

（二）医疗事故

1．医疗事故的概念

新颁布的《医疗事故处理条例》规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

构成医疗事故所需的要件：

（1）主体必须是医疗机构及其医务人员。

（2）行为违法性。

（3）过失造成患者人身损害。

（4）过失行为和后果之间存在因果关系。

2．医疗事故的分级

根据对患者人身造成的直接损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故是指造成患者死亡、重度残疾的。

二级医疗事故是指造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍的。

三级医疗事故是指造成患者轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍的。

四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果的。

3．非医疗事故的范畴

《医疗事故处理条例》明确了以往极易引起争端的一条：非法行医造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。

其他不属于医疗事故的还有：

（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。

（2）在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的。

（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能预防的不良后果的。

（4）无过错输血感染造成不良后果的。

（5）因为患者及其家属方面的原因延误诊疗导致不良后果的。

（6）因不可抗力造成不良后果的。

4．医疗事故的处理

（1）病历资料的书写、保管、查阅、复制和封存：《条例》规定，患者的医疗病历资料由医疗机构书写并加以保管。医务人员应当及时书写病历。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁医务人员涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，否则将会受到行政处分，严重者将会受到卫生行政部门吊销执业许可证或执业医师资格的行政处罚。与此同时，《条例》亦规定患者及其家属不得抢夺病历。

（2）医疗事故的报告：发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应在12小时内向所在地卫生行政部门报告：①导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故。②导致3人以上人身损害后果。③国务院卫生行政部门和省级政府卫生行政部门规定的其他情形。

在医疗事故争议经人民法院判决或调解后，医疗机构应当自收到生效的人民法院的判决书或调解书之日起7日内，向当地卫生行政部门作出书面报告，并附具判决书或调解书。

（3）可疑物品的封存与检验：《条例》规定在疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。

（4）医疗事故的技术鉴定：发生医疗事故的双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定时，应共同书面委托医疗机构所在地负责医疗事故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。

（5）对发生医疗事故的医疗机构和有关医务人员的处理：《医疗事故处理条例》第55条规定：医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任。

二、护理医疗纠纷与事故

（一）护理医疗纠纷

护理导致医疗纠纷与事故的常见原因有以下几个方面：

（1）拒收危重患者，借故推诿。

（2）不重视患者及家属的主诉。

（3）护理人员玩忽职守。

（4）不认真执行“三查七对”制度。

（5）护理不周。

（6）擅离职守。

（7）交接班不仔细，不执行床旁交接班制度，遗忘医嘱，遗忘危重患者的特殊处理，造成不良后果的。

（8）执行医嘱不严格，表现为盲目执行错误医嘱以及执行医嘱错误。

（9）管理混乱。

（二）护理医疗事故与护理意外

1．护理医疗事故

凡具有下列情形之一者，属于护理医疗事故。

（1）护理人员不认真执行用药时的“三查七对”制度，造成用错药，或者药物剂量、给药途径错误，给患者造成严重不良后果的。

（2）护理人员私自向患者兜售药品，干扰了医师的正常诊疗活动，使患者久治不愈，或产生其他不良后果的。

（3）护理人员意识到自己处置错误，却不向护士长或经治医师报告，也不采取任何补救措施，造成患者死亡或其他严重不良后果的。

（4）在给患者治疗的过程中，严重违反操作规程，导致患者死亡或身体健康受到损害的。

（5）手术结束前，器械护士不认真清点手术器械，造成止血钳、纱布等遗留在手术切口内，给患者造成痛苦的。

（6）护理人员在值班时间擅自离岗，导致患者出现紧急情况时，抢救不及时，造成患者死亡或其他严重不良后果的。

（7）护理人员借故推诿，造成患者病情恶化，丧失抢救时机的。

（8）值班护士不按时巡视病房，对急重症患者缺乏密切观察，以致丧失抢救时机，造成患者死亡的。

（9）由于护理人员经验不足或知识有限，对患者已经出现的某些症状不认识，未及时向主治医师报告，以致延误了诊断治疗的。

（10）在医师不在场的紧急抢救过程中，护理人员由于其本人的技术水平和实践经验有限，做出了某种错误处置，给患者身体健康造成损害或导致患者死亡的。

（11）由于护理人员对一些治疗仪器设备的性能不了解或操作不熟练，应用过程中给患者带来不良后果者甚至导致患者死亡的。

（12）静脉滴注时造成药液外渗，且长时间未能发现，造成局部组织坏死或感染的。

（13）注射时违反无菌操作原则，造成患者局部感染，无其他不良后果的。

（14）对于过敏性药物未做皮试便给患者注射，或虽做皮试，但皮试所用药物与注射所用药物批号不符，导致患者出现过敏性反应，经抢救脱离危险，未发生严重后果的。

（15）护理不当，致使患者发生压疮，无其他不良后果的。

（16）已损坏的肛表插入肛门，造成局部损伤，无其他不良后果的。

（17）护理人员在拔火罐、使用热水袋或进行其他理疗的过程中，未注意观察或操作失误，造成患者小面积烫伤，无其他不良后果的。

（18）护理人员误注药物或加大药物剂量给患者造成痛苦，但无其他不良后果的。

（19）护理人员多发、少发、错发、漏发药物，给患者的身体造成轻度损害的。

（20）护理人员遗漏执行医嘱，并因而影响了正常的检查、治疗、手术，明显损害患者身体健康，无严重不良后果的。

2．护理意外

下列情况视当时的情形属于护理意外。

（l）注射过敏药物时，患者在皮试中即过敏死亡者，属于护理意外。

（2）小儿科患者正常的游戏活动中，发生摔伤或互相玩耍中不慎打伤，护理人员无法防备并已尽到了护理常规所要求的护理职责时，属于护理意外。

（3）精神正常的患者在住院期间由于失去治病信心而跳楼、自缢时，护理人员能证明自己已按护理常规的要求尽到了护理责任的，属于护理意外；否则，也属于护理事故，或属于临时监护不利，需要承担一定的民事责任。

（4）精神病患者在恢复期发生无法预料和防范的逃跑、伤人、自伤等行为时，护理人员能证明自己尽到了护理职责的，属于护理意外；否则，属于护理事故，或属于临时监护失职，需要承担一定的民事责任。

（5）住院患者私自外出发生撞车、卧轨、溺水等自伤行为或他伤事件，或病情突然变化而出现意外者。

（三）临床护理中常见的医疗事故

1．皮内注射不当导致的医疗事故

下列情形，造成患者死亡、残疾、器官组织救伤导致功能障碍或造成患者明显人身损害的其他后果，可以认定为医疗事故。

（1）忽视皮内注射的禁忌证进行注射。

（2）空腹时进行青霉素皮试。

（3）未按规定配制青霉素。

（4）违反诊疗常规进行皮试。

2．肌内注射不当导致的医疗事故

肌内注射导致的医疗事故常见于下列情形。

（1）神经麻痹。

（2）局部感染致注射部位化脓。

（3）断针。

（4）皮下硬结。

3．因用错药导致的医疗事故

4．静脉输液不当导致的医疗事故

三、护理立法

（一）概述

1．法的基本特征

①社会性；②强制性；③公正性；④稳定性。

2．法的功能

（1）保障社会成员的基本权利。

（2）建立并维持社会共同的生活和秩序。

（3）巩固和完善对全社会的统治。

3．法律与道德的关系

（1）法律与道德是相辅相成的。

（2）法律与道德是相互区别的：①产生时间不同；②调整的范围不同；③表现的形式不同；④实施的方式不同；⑤范畴不同。

（二）护理法的概念

护理法是由国家规定或认可的关于护理人员的资格、权利、责任和行为规范的法律法规，是以法律的形式对护理人员在教育培训和服务实践方面所涉及的问题予以限制。护理法中确立了护理的概念、独立性、教育制度、教学内容、教师的资格、护士的执业、考试及注册、行政处分原则等等。

（三）护理立法的发展

1919年，英国率先颁布了第一部护理法。

1947年，国际护士委员会发表了一系列有关护理立法的专著。

1953年，世界卫生组织发表了第一份有关护理立法的研究报告。

1968年，国际护士委员会特别成立了一个专家委员会，制定了护理立法史上划时代的文件——系统制定护理法规的参考指导大纲（Aproposguide for formulating nursing legislation）。

我国先后颁布了一系列关于护理的法令、指示、暂行规定、办法等。

（1）1979年颁布的《卫生技术人员职称及晋升条例（试行）》、《关于加强护理工作的意见》和《关于加强护理教育工作的意见》。

（2）1982年颁布的《医院工作制度》及《医院工作人员职责》，明确提出了护理工作制度，如执行医嘱制度、查对制度和护士值班交接班制度等，对各类护理人员的职责作了明确的规定。

（3）1987年，卫生部颁布《关于提高护士工资标准的实施办法》。

（4）1994年1月1日，正式实施《中华人民共和国护士管理办法》，提出了我国护士执业资格考试制度和执业许可制度。

（四）护理法的基本内容

护理法的基本内容包括总纲、护理教育、护士注册、护理服务四大部分。

（五）护理立法的意义

（1）维护护士权利。

（2）促进护理管理科学化、法制化，保障护理安全。

（3）促进护理教育的科学发展。

（4）促进护理人员不断学习提高。

（5）有利于维护一切护理对象的权益。

四、护理工作中的法律问题

（一）护士的法律地位及法律依据

1．执业注册与执业考试制度

护士执业考试合格即取得护士执业的基本资格，但取得执业资格的人还不是法律意义上的护士，必须经过注册，才可成为法律意义上的护士，履行护士的义务，并享有护士的权利。

2．护理质量标准

（二）护理工作中潜在的法律问题

1．侵权与犯罪

侵权行为是指侵害了国家、集体、他人的财产及人身权利，包括生命权、隐私权、名誉权、知识产权等。犯罪则指一切触犯国家刑法的行为。

2．疏忽大意与渎职罪

疏忽大意是指行为人不专心致志地履行职责，因一时粗心或遗忘而造成客观上的过失行为。就护理而言，过失可导致两种后果：一是损害被护理者的心理满足、生活利益或恢复健康的进程，此种结果可构成侵权行为；二是被护理者残废或死亡，此种后果构成犯罪，属于渎职罪。

3．执行医嘱的合法性

4．临床护理记录的法律意识

5．病房药品、器材及物品的管理

6．手术室护理工作中的法律性问题

（1）手术物品的清点。

（2）接送手术患者时严格交接班制度。

（3）防止弄错弄丢病理标本。

7．患者死亡及有关问题的处理

（三）护理工作中容易引发法律问题的原因

1．违反操作规程，不严格执行护理制度

2．病情观察不细心，不及时

3．未采取有效措施，引发责任过失

4．与患者沟通过程中的失误

5．其他

（四）举证责任与举证倒置

1．举证责任

举证责任是指诉讼当事人应就其主张的事实，提供证据加以证明及证明不了时需要承担的一种法律责任。

2．举证倒置

举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张而承担责任的一种举证分配形式。

3．举证倒置与护士的法律责任

（五）防止法律问题发生的措施

1．强化法制观念

2．建立良好的护患关系

3．选择安全的工作环境

4．加强与其他医务人员的沟通

5．参加职业保险

练习题

一、名词解释

1．医疗事故

2．举证倒置

3．护理法

二、选择题

A1型题

1．法的本质是（）。

A．全社会的意志　　B．统治者的意志

C．统治阶级的意志　　D．上升为国家意志的统治阶级的意志

E．管理者的意志

2．我国第一个全国性的关于医疗事故处理问题的行政法规颁布于（）。

A．1987年　　B．1980年

C．1989年　　D．1992年

E．1994年

3．《中华人民共和国护士管理办法》开始实施的时间是（）。

A．1992年　　B．1993年

C．1994年　　D．1990年

E．1991年

4．1919年率先颁布护理法的是（）。

A．英国　　B．荷兰

C．美国　　D．波兰

E．日本

5．根据我国目前的法律，如医师开医嘱对患者实行安乐死，护士应该（）。

A．执行医嘱

B．拒绝执行医嘱

C．在患者及家属签字同意的前提下执行医嘱

D．在有关上级行政部门批准下执行

E．护士认为对病人有帮助时可以执行

6．护士在完成独立性及合作性护理功能时，从法律及专业的角度来讲下列哪项是不正确的？（）

A．明确自己的职责范围及工作单位的政策及工作要求

B．严格执行查对制度

C．明确自己的优势和劣势，尽量独立应用

D．委派别人实施护理时，尽量做到心中有数

E．随时做好护理记录

7．下列选项中不属于行政处分的有（）。

A．记过　　B．警告

C．撤职　　D．开除留用

E．拘留

A2型题

1．一患者病情危重，但患者及家属执意要求出院，护士应（）。

A．本着救死扶伤的原则强制留住患者继续治疗

B．按患者及家属意愿同意其出院

C．让患者或其法定监护人在自动出院一栏上签字

D．报告司法部门

E．报告卫生部门

2．某护士由于经验不足，误将一患者的青霉素皮试阳性结果判断为阴性，造成患者出现过敏性休克，你判断应属于（）。

A．医疗意外　　B．责任事故

C．医疗差错　　D．技术事故

E．该护士没有责任

3．某护士在执行医嘱时，对医嘱内容有怀疑时，正确的做法是（）。

A．拒绝执行

　　B．自行改为正确后再执行

C．向开医嘱的医师询问，证实医嘱的准确性后再执行

D．按医嘱执行

E．明知医嘱有错不提出置疑，也不执行

B型题

（1～2题备选答案）

A．财产责任和非财产责任　　B．有限责任和无限责任

C．个人责任和集体责任　　D．过错责任和严格责任

E．刑事责任、民事责任、行政责任

1．根据违法行为和法律责任的性质及及其承担方式的不同，医疗事故的法律责任可分为（）。

2．根据行为人是否有过错，法律责任可分为（）。

（3～4题备选答案）

A．绝对法律关系　　B．相对法律关系

C．调整性法律关系　　D．平权型法律关系E．隶属型法律关系

3．行政法律关系属于（）。

4．民事法律关系属于（）。

X型题

1．法的主要特征表现为（）。

A．阶级性与社会性相统一的行为规范　　B．法具有国家意志性

C．法由国家强制力保证实施　　D．法以权力及义务双向规定为内容

E．法对全体公民具有普遍约束力

2．下列哪些情况不属于医疗事故？（）

A．在紧急情况下为抢救垂危患者的生命而采取紧急医学措施造成不良后果

B．由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外

C．无过错输血感染造成不良后果

D．因患方原因延误诊疗导致不良后果

E．虽有诊疗、护理错误，但未造成病人死亡、残废、功能障碍

3．医疗事故的处理程序包括？（）

A．医疗事故报告　　B．向家属交待情况

C．医疗事故的查处　　D．保管原始资料

E．医疗事故鉴定

4．下列属于医疗事故的有（）。

A．某护士给患者输液时加错药物，但及时发现更换，患者未感不适

B．换药时纱布掉床上，仍捡起使用，造成患者感染

C．患者发现异常情况向护士说明，护士不加重视，未采取任何措施，造成患者死亡

　　D．因患者自述3日前用过青霉素，即直接给患者注射青霉素造成患者过敏死亡

E．手术时，器械护士清点错误，造成止血钳遗留患者体内

三、简答题

1．简述道德与法律的关系。

2．简述医疗卫生法规的特点。

3．简述护士如何防止护理工作中法律问题的发生。

四、应用分析题

1．护士A给患者用药并及时做了记录，不久观察到患者用该药后有不良反应，即与患者讨论这一问题，患者认为自己以前也有过这种现象，护士A让其继续观察，但没有记录患者的药物反应情况及与患者讨论的内容，也没通知医师。你认为护士A做得正确吗？他是否该为患者受到的损害而负责？

2．医师为避免一位正在服用大剂量阿司匹林治疗关节炎的患者发生消化道溃疡，下医嘱停用该药。护士忘记记录这条医嘱，继续给患者服用阿司匹林，结果患者消化道溃疡出血，因病情恶化而做了胃大部切除术。请分析该护士的行为。

3．某实习护生小杨，在A病区已实习3周，工作非常出色。周三是病区手术日，近中午时小杨和带教老师一起上班，3位手术患者先后被送回病房，小杨主动接管一位全麻术后患者，因麻醉尚未完全清醒，患者躁动而坠床，造成肋骨骨折。请问：责任由谁负？属几级医疗事故？

参考答案

一、名词解释

1．医疗事故　是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

2．举证倒置　是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张而承担责任的一种举证分配形式。在规定举证倒置时，一般考虑两方面的因素，一是举证难易程度，二是保护弱者。

3．护理法　是指由国家规定或认可的关于护理人员的资格、权利、责任和行为规范的法律法规，是以法律的形式对护理人员在教育培训和服务实践方面所涉及的问题予以限制。

二、选择题

A1型题

1．D　2．A　3．C　4．A　5．B　6．C　7．D

A2型题

1．C　2．D　3．C

B型题

1．E　2．D　3．E　4．D

X型题

1．ABCDE　2．ABCDE　3．ABCDE　4．BCDE

三、简答题

1．法律与道德的关系

（1）法律与道德是相辅相成的关系：都是统治阶级意志的体现，都是由经济基础决定的。同一统治阶级的法律与道德相互补充、相互配合、互相渗透。

（2）法律与道德又是相互区别的：①产生和存在的时间不同；②调整的范围不同；③实施方式不同；④表现形式不同；⑤体系不同。

2．医疗卫生法的特点

（1）以保护公民的健康权利为宗旨。

（2）医疗卫生技术规范和法律规范密切结合，将防治疾病、保护健康的客观规律加以法律化，使其成为人人必须遵守的规则，以求最大限度的趋利避害。

（3）调节手段多样化。

3．由于护理工作中具有许多潜在的法律问题，因此，作为护士应强化法制观念，规范护理行为，注意选择在安全有保障的环境中工作，经常与医师、其他护士及有关医务人员互相沟通，及时准确地做好各项护理记录，建立良好的护患关系，在可能的情况下参加职业保险。

四、应用分析题

1．答：护士A做得不正确，他应当为患者受到的损害而负责。观察到患者用药后有不良反应，该护士应及时与患者和主管医师沟通，本例中护士A虽与患者进行了沟通，并且患者认为自己以前也有类似的现象，但护士A应当将自己的处理过程及患者的具体反应进行准确记录，并报告医师，同时注意密切观察患者的反应，必要时与主管医师商量给患者停止用药，以避免造成患者损害。

2．答：护士拿到医嘱，经仔细核查，确信无误时，就应准确及时地执行医嘱。该护士忘记记录这条医嘱，继续给患者服用阿司匹林。结果患者消化道溃疡出血，因病情恶化而做了胃大部切除，造成患者损害，构成了医疗事故。根据相应法律规定应受到法律制裁。

3．答：小杨是实习学生，从法律角度来讲，护生只能在专业教师或注册护士的指导下，严格按照护理操作规则对患者实施护理。如果他脱离专业护士或教师的监督指导，擅自行事并损害了患者的利益，护生应对自己的行为负法律责任。带教护士对护生富有指导和监督的责任。如护生对所分派的工作没有准备好，或指派的工作超出其能力，则带教护士也要负法律责任。因此，在本例中小杨和带教护士都负有责任，其中带教护士应负主要责任，另外小杨所在的实习医院也负有一定的责任。

小杨主动接管一全麻患者，因麻醉尚未完全清醒，患者躁动而坠床，造成肋骨骨折，已造成患者损害的法律事实，构成了医疗事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

（1）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的属于一级医疗事故。重度残疾指重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理的情形。如植物状态，临床判断不能恢复的昏迷。在本例中如果患者肋骨骨折后造成患者死亡或主要脏器残疾，生活完全不能自理时属于一级医疗事故。

（2）二级医疗事故：造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重功能障碍的属于二级医疗事故。如果本例中患者出现肋骨骨折后，器官功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，生活能够自理或部分不能自理的情形时则属于二级医疗事故。

（3）三级医疗事故：造成患者轻度残废、器官组织损伤导致一般功能障碍的属于三级医疗事故。如果本例中患者因肋骨骨折而有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理的情形。

（4）四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的属于四级医疗事故，如果本例中患者肋骨骨折，但无较重功能障碍及其他并发症的情形等。

（李秀川）