肺部见斑片状高密度影

病例30　钩端螺旋体病肺出血

【临床资料】　女，47岁，农民。因下田劳动后出现发热、胸痛、呼吸困难、全身酸痛2天，咳嗽、咯血6小时，无畏寒、盗汗。查体：体温38.2℃，双肺呼吸音粗，可闻及大量粗湿音。白细胞：29.6×109/L。CT检查见图3-30。

图3-30　钩端螺旋体病肺出血

A～d．肺尖至肺底不同层面肺窗

【影像所见】　两肺野见弥散分布斑片状、片絮状、团块状边界不清楚、密度不均匀影，部分呈磨玻璃样改变，肺纹理增多、增粗，边缘模糊，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸腔未见积液征象，余无特殊。

【网站会员发言】

lkc8963：女性患者，47岁，农民。下田劳作后咳嗽、咯血、发热、四肢酸痛2天。影像学表现：双肺磨玻璃改变，弥漫性斑片状影部分融合，中内为著，肺尖相对清晰，肺门清晰淋巴结不大。诊断：钩端螺旋体病肺出血。鉴别：如肺炎、粟粒性肺结核、肺泡癌、转移癌等，在诊断中除了注意钩体病肺部病变的影像特征外，还必须根据流行季节、疫源接触史及实验检查结果进行综合分析才能确诊。

xcc106：两肺叶均可见结节状、磨玻璃样密度增高影，边缘欠清，并可见条索状影，心膈正常。诊断：首先考虑肺泡癌，不排除感染性病变。鉴别：①转移瘤。淋巴转移多为粟粒状影伴条索状影。②亚急性血行播散性肺TB。以上肺叶为主，典型呈三均匀。③结节病。以上肺叶为主，常以肺门淋巴结肿大为其特征性。

【最后诊断】　钩端螺旋体病肺出血（经小剂量青霉素、激素、吸氧、止血、对症治疗后康复）。

【点评】　钩端螺旋体病在我国20多个省、市自治区流行，尤以西南和南方各省多见，好发于夏秋季（6～10月份），集中于夏秋之交的水稻收割季节，以稻田型流行方式多见，因而有“打谷黄”之称。青壮年农民发病率较高。鼠类和猪是主要传染源，人主要是通过接触疫水和带菌的排泄物及血，经皮肤黏膜而感染。

钩体病基本病变是毛细血管中毒性损伤，红细胞从微小缺口渗入肺泡，最初呈少量点状出血，以后点状出血逐渐增加、扩大、融合，呈弥漫性分布，以胸膜下明显。同时由于渗出的血液不易凝固、肺部组织疏松、肺部血管丰富等因素，使肺出血不断增多和扩大。

早期感染中毒症状为头痛，发热，肌肉酸痛，乏力，结膜充血，腓肠肌压痛，腹股沟及腋窝淋巴结肿大；病情进展出现咳嗽、咯血，面色苍白，胸闷、心慌、心率进行性加快、呼吸进行性加速等。

CT表现：①病灶形态：由于肺出血是动态逐渐式。早期影像表现可以是单一形态的病灶；随着病程的进展，多种形态的病灶混合存在，弥漫性分布。②病灶部位：右肺多、右上肺多、外带多、背段多，同时累及肺尖及肋膈角。③病灶表现：早期出血量少，表现为细小点状影，随着出血的增多，细小点状影逐渐融合增大，形成小斑片状、粟粒状、片絮状、团片状甚至斑块状，边缘模糊；同时，出血范围扩大而其肺泡内出血量相对少时，形成磨玻璃影。

诊断：钩体病是一种全身性疾病，可同时累及多个系统器官。其诊断标准：①有明确的流行病学史；②典型的临床症状和体征；③典型的肺部X线和CT表现；④钩端螺旋体病凝溶试验阳性。

鉴别诊断：钩端螺旋体病肺出血型在CT影像上需与肺泡癌、粟粒性肺结核、支气管肺炎及肺水肿等鉴别。

病例来源　贵州省黎平县人民医院放射科　夏明华　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=9432

（夏明华　蔡　和　向子云）

参 考 文 献

[1] 戴自英，徐肇玥．传染病学[M]．上海：上海科技大学出版社，1989:172-180.

[2] 乔光彦．钩端螺旋体病．张季平．临床内科学（上册）[M]．天津：天津科学技术出版社，1999:1.

[3] 邹高伟，张亚林，廖荣信．肺出血型钩体病CT表现与临床的关系（附17例分析）［J］．中国医学工程，2006,(5):533-535.

病例31　卡氏肺囊虫肺炎

【临床资料】　男，44岁。咳嗽，渐进性呼吸困难1个月余伴消瘦。查体：体温37.3℃。两肺呼吸音减弱。临床诊断：肺部肿瘤待排。实验室检查：HIV阳性。CT检查见图3-31。

图3-31　卡氏肺囊虫肺炎

a、b．肺窗

【影像所见】　两肺呈“磨玻璃”样改变，满布大小不等斑片状欠均匀稍高密度影，部分融合成片状，边缘模糊，其内见“空气支气管征”。前中纵隔周边见弧形境界清楚气体样低密度影。

【网站会员发言】

向医生：两肺内可见以肺门为中心的斑片状及大片状毛玻璃样影，其内可见空气支气管象，肺小叶间隔增厚呈细小网格样，夹有多个小结节状影，纵隔内可见气体影。结合患者HIV阳性，可诊断为HIV并肺部机遇性感染（卡氏肺囊虫肺炎）。

ZSL6918：机遇性感染并纵隔积气，病人预后不会太好，现有症状符合呼吸窘迫综合征。

ZHAYANG666：纵隔气肿，两肺磨玻璃影，以两肺中内带为甚；胸膜肥厚。机遇感染/血液病肺浸润、结缔组织病都有可能。

【最后诊断】　卡氏肺囊虫肺炎（HIV/AIDS并肺部机遇性感染）。

【点评】　卡氏肺囊虫肺炎（Pneumocystis cariniipneumonia，PCP），是艾滋病（AIDS）患者最常见、最严重的机遇性原虫感染，57.3%～89%的HIV/AIDS的患者伴发卡氏肺囊虫肺炎。

HIV/AIDS合并PCP潜伏期为1周。早期临床症状有干咳，无痰及少量痰，随着病情的发展，患者出现发热，频繁的阵发性剧烈咳嗽，吐白色黏液样痰，有时有血丝。

PCP是影像诊断艾滋病的重要线索。PCP早期改变X线胸片和MRI难以确定，但CT能够很好地显示。CT具分辨率高，特别是对肺部的磨玻璃样密度改变与薄壁空洞、粟粒结节的检出率更高。因此，对HIV/AIDS患者可直接进行CT检查，以明确诊断。

PCP肺部CT表现是多变的，根据不同的病程时期有不同的表现。在初期通常表现为双侧肺门区散在小灶性毛玻璃样阴影，它表示肺泡的渗出和一些较小叶间隔增厚，这时期胸片可以正常。且也可呈灶性或较大的融合性实变影，其CT表现广泛网状阴影为主或以毛玻璃阴影为主，伴有明显小叶间隔增厚，经治疗后可残留少许灶性致密影，偶尔病变可发展为间质纤维化。CT的另一较常见的表现是合并有囊状阴影，典型的囊状阴影多见于两上叶或下叶背段，位于斑片状毛玻璃阴影或实变阴影之中。据文献记载，PCP肺部CT可见3种基本影像：①毛玻璃样阴影，呈双侧对称性分布，代表为肺泡性浸润的早期；②斑片状阴影，呈双侧不对称分布的亚节段和节段性实变，代表肺泡和间质混合感染；③结节样、线样和网状阴影，呈双侧性对称或不对称分布，主要代表间质病变。随着病情的进展，病变扩散满肺野，呈弥漫性斑片状浸润，同时可出现肺气肿、节段肺不张和肺大疱，罕见胸腔积液。结节样病变或空洞等不典型CT表现，则提示有混合感染存在。

PCP易误诊为单纯性间质性肺炎。AIDS病人可伴发两种间质性肺炎，即淋巴性间质性肺炎和非特异性间质性肺炎：影像学改变为两肺纹理增多，伴网状结节状改变，以网状病变为主，结节病变较少，无磨玻璃样改变，时间长于PCP。

病例来源　湖北省通城县人民医院CT室　邓宏亮　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=46494&page=1

（邓宏亮　蔡　和　向子云）

参 考 文 献

[1] 李松年，唐光健，等．现代全身CT诊断学[M]．北京：中国医药科技出版社，2007:1937-1943.

[2] 李果珍．临床CT诊断学[M]．北京：中国科学技术出版社，1994:323.

[3] 周康荣．胸部颈面部CT[M]．上海：上海医科大学出版社，1996:91-92.

病例32　AIDS合并肺部机遇性感染

【临床资料】　女，48岁。因间断咳嗽、气促10天于2008年2月28日入院。入院后患者有明显气促，动则尤甚，有呼吸困难及发绀，无发热。查体：体温36.7℃，口唇及四肢发绀，双肺无啰音，心脏检查无明显异常，下肢无水肿，口腔有白色分泌物。自诉十几天前上胸部有带状疱疹。CT检查图片见图3-32。

图3-32　AIDS合并机遇性感染

a．肺窗；b．纵隔窗

【影像所见】　两肺自肺尖至肺底布满分布不均匀的毛玻璃样密度影，实变影内可见支气管树影，纵隔窗显示纵隔内无明显肿大的淋巴结，无明显胸腔积液及胸膜增厚。

【网站会员发言】

Jiangjing：双肺弥漫的磨玻璃样影，伴代偿性肺气肿，有带状疱疹史，口腔有白色分泌物，体温36.7℃，考虑肺间质性病变，有以下几种可能：间质性肺炎、不典型性肺炎（如禽流感类）、真菌感染。请结合临床及实验室检查。

老爱克斯新网客：双肺可见大片状磨玻璃样病灶，以肺周边明显，边界模糊；纵隔内无肿大淋巴结；心脏不大。这种情况是否应该考虑过敏性肺炎？是否为治疗带状疱疹造成的药物过敏?建议查血常规了解有无嗜酸性细胞增高。

卜一：双肺弥漫性磨玻璃样病变，由周边向中心逐步增浓，边界模糊，双下肺背侧见散在的条状高密度致密影，前上纵隔内见肿大淋巴结。多考虑：结缔组织疾病的肺部表现。

ZHANGZHONGSHOU：肺泡微石症可能性大，但两肺还有很多密度不高的磨玻璃样影，不好解释。患者无发热，不太支持肺内炎症。

hong630104：肺泡微石症病程发展缓慢，直到成年后出现心肺功能不全时才出现呼吸困难，从图片上观察双肺改变并不像慢性过程，并且临床检查患者心功能无明显异常，患者双肺渗出性改变并不明显，无胸腔积液，像这样广泛的病变，不管是病毒感染还是炎症，必定会有高热，临床表现又不支持，实在想不出是什么。

蓝色忍狐：两肺弥漫性片状、小片状、磨玻璃状稍高密度影，边缘模糊。临床上有呼吸困难、发绀、口腔有白色分泌物、上胸部有带状疱疹等症状，首先应考虑：肺部机遇性感染（PCP可能性大），建议：了解病史，查HIV予确诊。

【最后诊断】　AIDS肺部机遇性感染（真菌感染）。患者经深圳市疾控中心确诊为AIDS病，咽分泌物在我院3次培养出白色念珠菌。

【点评】　艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征的简称，是由一种病毒即人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致。这种病毒能破坏人体的免疫功能，使被感染者很容易感染普通人不易患的感染性疾病。艾滋病患者常同时或先后有数种病原体感染而造成多脏器病变，但肺部由于解剖特点是艾滋病首侵器官，常表现毛玻璃状、结节、肿块等，肺部病变穿刺活检能够明确其病理性质。肺部病变的病理分析与影像学资料密切相关。

艾滋病患者易发生条件性感染的原因是，HIV感染人体后，攻击CD4T淋巴细胞，导致人体免疫系统遭受严重破坏。艾滋病患者由于免疫功能低下，潜伏在机体内在正常免疫情况下不致病的病原体，可引起各种致命性并发症。

肺真菌感染以念珠菌、隐球菌和曲霉菌多见。肺真菌是一种条件致病菌，在免疫损伤时侵入呼吸道支气管壁及肺组织，甚至侵犯血管，引起渗出性或坏死性病变，继发化脓性肺炎、肺脓肿，空洞形成，空洞内有真菌球是其特征性影像表现。

肺部念珠菌病X线表现肺纹理增强，斑点状、小片状或大片实变。CT主要表现为斑片状、大片毛玻璃样影或结节影。痰丝、念珠菌丝脱落的细胞碎片可凝成胶样小块状物质。

本例表现为两肺弥漫性病变，呈两肺网状合并斑片状、小片状、大片状、结节状及两肺磨玻璃状改变，这种影像改变不像一般的肺炎和肺结核病，也不像肺水肿和肺出血改变，应该想到会不会是机遇性感染。后来的检查也证实了我们当时的思路。

病例来源　深圳市龙岗区人民医院影像科　向子云　提供

网站地址　http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=33&view_id=35584

(向子云　翁志蓬　雷　剑)

参 考 文 献

[1] 陈贵娥．AIDS肺部机遇性感染X线和CT诊断，罕少见疾病杂志[J]，2005,12(1):12-14.

[2] 汪庆伟，单　西，解绍春，等．AIDS患者肺部机遇性感染的影像表现分析．实用医学影像杂志[J]，2007,8(4):225-226.

[3] 谢丽旋，刘仕远．HIV阳性/AIDS病人的肺部机遇性感染的影像学表现[J]．国外医学：临床放射学分册，2007,30(5):313-316.