医学社团简介

殖民地时代，医生几乎完全是个“不合群”（loner）的职业，他们在自己家以外行医，或者在别人家开设诊所。^[41]加之北美殖民地缺少如英国伦敦那样的文化和政治中心，这种结构鼓励了地方性的发展而不是居于中心的医学领导阶层和组织的出现，美国医学发展的这一重要方面一直持续于整个殖民地时期。^[42]但必须指出，即使是这种区域性的联合和地方性的拓展在殖民地出现得也非常晚。时至“七年战争”前后，部分受过欧洲良好教育的医生才开始采取行动来实现美国职业制度的“再生”，试图给予其独特和排他的地位，正如在英格兰那样。^[43]是为美国医生“职业化的第一波”。^[44]

“七年战争”期间，英国政府放松了对殖民地控制，为殖民地的联合和发展提供了自由的空间。医生职业化的两个必备特征——“协调”（coordination）和“管理”（regulation）开始出现，医学院、医学社团和保护性的医学立法成为医生职业化运动的最初表达方式。^[45]非常有意思的是，这些运动几乎都发生在同一时期。1765年，第一家医学院在费城被批准成立；1766年，新泽西组建了第一个州级医学社团；1760年，纽约市通过第一部执照法要求对医生资格进行审查。^[46]

随后兴起的独立运动进一步鼓励了本土的职业根源和教育，大陆会议和美国的独立又给整个殖民地以第一次联合起来的感觉。越来越多的医学院相继建立。1810—1820年间，巴尔的摩、莱克星顿、康涅狄格，甚至佛蒙特和纽约西部的乡村社区也相继建立了新的医学院。时至1850年，美国已经有42所医学院，而当时的法国仅有3所。^[47]

医学院数量的增多，受过良好教育的医生团体规模继续扩大，成为职业化的一个核心。^[48]1800年前，美国已经有6个州拥有自己的医学会，到1830年，几乎所有的州都拥有自己的医学会，每个协会都要求管理医业标准。马萨诸塞州医学会是第一个被批准可以通过自己的考核向医生发放执照的协会。到1825年，其他数个州也采取了类似的行动。在那些没有州医学会的州，州任命行政区署来考核医生和分发执照。^[49]

医学社团在很多地方组建，成为了医生聚集的重要组织和核心（详见表1-1）。立法机构开始把其授予执照的权力让渡给医学社团。然而，医学社团并没有操控和严格执行这些权力，实属“无效”。典型的表现是，没有对教育或成绩设定标准，没有授权可以撤销曾经被授予的执照，没有相关规定来反对无执照的开业者，同时没有规定对违法者从严处罚。^[50]

表1-1　美国州医学会创建时间表

资料来源：J.N.McCormack，“An Epitome of the History of Medical Organization in the United States，”JAMA，Vol.XLIV，No.15（April 15，1905），pp.1213-1217；Rosemary Stevens，American Medicine and the Public Interest：A History of Specialization，Berkeley and Los Angeles：California University Press，1998，p.23.

然而，无论是医学院还是州医学社团最终都没有成为医生职业化的最佳选择，导致医生职业化的第一波遭遇失败，究其原因主要有四重。

首先，医生个体与医学界集体利益的冲突。开业医生出于集体利益考虑希望对个体进入业界进行限制，把医学社团颁行的执照视为一道“安全阀”。但是，就作为个体的医生而言，这涉及医学教育和授予执照的特殊利益，因此要求开放这一领域。这成为医学社团需要面临的一个基本问题。如果它们坚持高标准，它们的会员将会很少，也就不能孤立庸医或通过减少竞争者而控制价格；另一方面，如果它们同意大量的从业者来帮助孤立庸医和强制收费，就不能坚持职业地位的高标准。它们没有办法更好地改善业界的社会和经济地位，也没有办法带来顺从和分享。结果常常是，早期的一些医学社团的会员很少，会费经常难以征收，规则总是被忽视，社团因此长期毫无作为。^[51]

其次，医学院之间的相互竞争。1830—1845年这15年间，美国的医学院数量增加了一倍多。因这些医学院的商业化特征，它们的领导层通过缩短课程和建立毕业的简易条款来吸引更多的学生入学和交纳学费。16周通常是学院的学期时限，而在部分学院，被减少为13周。^[52]随着医学院的扩张，医学院之间的竞争日渐激烈，最终演化为对生源的争夺。在这种情况下，单个医学院无法提高职业教育的标准，因为那样只会把学生拱手让给其他医学院。结果是，医学院争相通过简易的课程和快捷的学位获得方式来吸引学生，同时，医学院对毕业生的开业既无执照要求又无数量限制，致使医生的数量日益增多。例如，在新英格兰的5个村庄里，1790—1840年间，医学院毕业生占开业医生的比例从20%增加到35%。^[53]

再次，医学社团与医学院的结构性矛盾。医学院的学位与医学社团的执照，何者是医生开业的标准？对此，两个机构相互竞争，提供可供选择的证明。结果，两者都不具有明确的权威，只要其中一个或另一个同意，甚至没有二者的同意开业行医也是可能的。医学社团偶尔会对医学院的扩张表示沮丧；医学院的教授也偶尔对执照授予的宽松表示伤感。但是，两者均不能让对方调整行为。^[54]医学院与医学社团之间的结构性矛盾，进一步导致了医学社团的式微，以及医学院职业教育标准的降低。

最后，“杰克逊民主”时代兴起的“反智主义”进一步削弱了医学社团的影响力。1825年之后，美国社会的所有层面和所有职业领域都开始攻击精英优越论，呼吁废除执照法和撤销州对医学社团认可。^[55]19世纪20年代，州立法机构仍在颁布执照法，然而不久它们就废除了这些法律。1817年，伊利诺伊州授权医学社团颁布执照，1825年修正这一法案，次年取消了执照法。俄亥俄州1811年通过执照法，1833年即宣布废除。亚拉巴马州于1832年，密西西比州于1836年，南卡罗来纳、马里兰和佛蒙特州于1838年，佐治亚州于1839年，纽约州于1844年，路易斯安那州于1852年取消执照法或取消对没有执照者的惩处。另外包括宾夕法尼亚州在内的数个州从来没有颁布过任何执照法。^[56]

州执照法的取消放开了竞争市场，市场成为了衡量医生职业技术的唯一标准。^[57]而“治疗虚无主义或者鲁莽行事严重地破坏了正规医生与患者之间的关系”，^[58]随着顺势疗法和“托马斯主义”的兴起，进一步削弱了正规医学的影响力，非正规的医学派别成了公众转而求助的对象。^[59]这些“非正规”的开业者制造了与“正规”的医生之间的激烈的竞争，^[60]可以说，随着19世纪三四十年代执照管理逐渐停止，医业管理问题更为复杂。^[61]

美国医生职业化运动的“第一波”因为医学院之间的相互竞争、州医学社团与医学院之间的结构性冲突、治疗虚无主义的兴起所导致的无序竞争的普遍化而遭遇挫折，而医学立法的撤销或弱化进一步令医生的职业化历程举步维艰。