交强险与商业三者险诉讼问题研究

交强险与商业三者险诉讼问题研究

人保财险江西省分公司

刘向东　刘洋

自《道路交通安全法》实施以来，道路交通事故人身损害赔偿案件持续增加，其中主要涉及交强险和商业三者险。诉讼案件对财产保险公司的经营产生了较大影响，厘清交强险和商业三者险诉讼案件中的一些焦点问题，对于财产保险公司的经营有着重要意义，有利于促进保险业的持续健康发展。

一、交强险与商业三者险涉诉案件分析

结合近几年江西的司法实践，当前交强险和商业三者险涉诉案件主要包括以下基本类型：

（一）如实告知与明确说明义务引发的争议。一方面，保险公司认为投保人在投保时隐瞒与签订合同有关的真实情况，未履行如实告知义务，而投保人坚持认为已如实告知，导致纠纷发生；另一方面，投保人或被保险人认为保险公司及其代理人在签订合同时对免除保险人责任的条款没有解释清楚，未尽到明确说明义务，从而引发纠纷。

（二）保险当事人对合同条款的理解分歧引发的争议。由于保险合同当事人对保险责任等合同条款的理解存在分歧，常常引发纠纷，而在司法实践中不少法院对于争议内容片面作出有利于被保险人和受益人的解释。

（三）保险合同双方对人身损害赔偿标准等引发的争议。目前关于人身损害等相关赔偿项目的标准和范围散见于诸多法律中，由于法律未对保险赔偿项目的标准和范围作统一、明确的规定，导致保险合同当事人在理赔环节存在分歧，如当事人对人身伤亡赔偿标准、伤残补助标准以及医疗费、误工费、护理费、抚养费、伙食补助费标准协商不成往往导致诉讼。

交强险与商业三者险涉诉案件的发生，存在着多方面的诱发因素，具体而言，主要包括以下五个方面：

一是立法层面。《保险法》在适用过程中争议较大的一些规定缺乏相关司法解释，保险合同当事人在保险法的理解和适用上存在较大的分歧。新《保险法》实施后，尽快出台与保险法相配套的法规和司法解释尤为重要。二是司法层面。法院在审理涉及保险纠纷案件时往往强调“保护弱势群体”，保护被保险人的利益，这使得保险公司在诉讼案件中处于被动的局面。同时，部分法官判决时过多遵循和适用合同法而忽视了保险法的相关规定，导致保险公司的合法权益无法得到支持。三是保险公司方面。保险机构及其代理人法律意识淡薄。保险公司重业务发展，轻业务管理，在展业、承保、防灾防损、理赔等环节管理粗放；保险从业人员素质参差不齐，违规展业的市场短期行为屡禁不止；特别是保险事故发生后，保险公司与客户沟通不及时、服务不到位且理赔手续繁杂、效率低，容易引起诉讼。四是投保人、被保险人方面。随着我国法制建设的不断健全，被保险人的法律意识不断提高，越来越多的被保险人直接选择诉讼作为维权手段。五是社会诚信问题。主要表现为有的交警部门随意认定责任、医疗机构过度治疗、评残机构虚假评残、残疾器具市场价格垄断、虚假证据泛滥，为保险欺诈提供了温床，诱发道德风险。

二、交强险诉讼焦点问题剖析

交强险制度实施三年多来，在保障道路交通事故受害人依法获得赔偿及维护道路交通安全等方面发挥了重要作用。但随着交强险投保面的扩大，交强险涉讼案件与日俱增，且普遍存在一些焦点问题，主要表现在：

（一）在驾驶人未取得驾驶资格、醉酒、车辆盗抢期间肇事以及被保险人故意制造保险事故四种情形下，保险公司是否应当承担赔偿责任的问题

交强险条例第二十二条和交强险条款第九条表述上存在一定差异。从交强险条例和条款的立法本意理解，驾驶人未取得驾驶资格的、驾驶人醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造交通事故的四种情形是被保险人的故意或犯罪行为造成的，但为了及时救助受害人，保险人承担垫付抢救费用的责任，同时可以行使追偿权利，《条例》明确了保险人对财产损失保险无赔偿义务；交强险条例和条款的表述的内涵和外延应该是完全一致，此四种情形应属于交强险责任免除事项。

从法律层面理解，死亡伤残损失属于物化的财产损失类别，仍属于财产损失范畴，所以交强险条例和条款关于此四种情形下保险人的赔偿责任的规定是完全一致的，即在驾驶人此四种情形下造成的交通事故，即使加害人造成了被保险人和本车人员以外第三人的人身损害和财产损失，保险公司也不承担赔偿保险金的责任，但为了保障受害第三人能得到及时救治，体现以人为本的原则，增加了例外情形，即如果被保险人和本车人员以外第三人的人身损害，受害者需要抢救的，保险公司虽然可以免责，但是要垫付抢救费用，而对于财产损失，保险公司既可以免责也可以不垫付任何费用。在司法实践中，部分法院片面理解，以《交强险条例》中只规定了保险公司不承担财产损失赔偿责任，并未明确人身损害赔偿保险公司可以拒赔。

针对这一争议问题，最高人民法院（2009）民立他字第42号也明确：对《条例》第二十二条中的“财产损失”应作广义理解，系指与精神损害相对应的广义上的财产损失，因此，《条例》第二十二条的免赔范围包括因人身伤亡产生的各项经济损失，如伤残赔偿金、死亡赔偿金等。

（二）受害人精神损害抚慰金的赔偿顺序问题

交强险条款第八条实务操作中对于死亡伤残赔偿限额中精神损害抚慰金的赔偿顺序问题引生了争议，其争议的关键是涉及保险赔偿金的金额问题，由于精神损害抚慰金不在商业三者险的赔偿范围，而除精神损害抚慰金以外项目属于商业三者险的赔偿范围，因此，如果先在交强险中赔偿精神损害抚慰金，必定增加商业三者险的赔偿金额。

从交强险条款的本意分析，其项目排序中体现了先赔偿物质损失再赔偿精神损失的原则，精神损害应在丧葬费、死亡补偿费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费计算完毕后，在交强险死亡伤残限额内再计算。

实践中，对上述问题有三种理解：其一为在交强险死亡伤残赔偿限额内先赔偿物质损失再赔偿精神损害抚慰金；其二为由请求权人选择在交强险责任保险限额中的赔偿次序，对于请求权人选择优先赔偿精神损害，对物资损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿；其三为按照损害的比例在交强险中赔偿部分精神损害赔偿金。

2008年，最高人民法院（2008）民一他字第25号复函在个案批复中首次提及了交强险中精神抚慰金的赔偿顺序问题，赋予了请求权人在交强险责任保险限额中的赔偿次序选择权，对于请求权人选择优先赔偿精神损害，对物资损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿。但高院的个案批复仍未消除实践中的争议，各地法院在实际审判工作中仍存在不同的认识，保险业界对此也存在不同的认识。我们认为由保险人和被保险人按照一定比例共同分担精神抚慰金的方式比较合适。

（三）保险公司对于医疗费用的审核权问题

《交强险条例》和交强险条款规定，保险事故发生以后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同约定，并根据国务院卫生行政主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。从条文本意分析，此约定赋予了保险人对受害者的治疗、抢救费等费用按照国家基本医疗保险标准进行审核的权利，此规定非常明确，但在实践中却出现了保险人承担超出国家基本医疗保险标准以外医疗费用的现象，违背了保险“损失共担原则”，也损害了大多数被保险人的利益。同时，由于医疗机构过度治疗、评残机构虚假评残、残疾器具市场价格垄断等现象普遍存在，为保险欺诈提供了温床，容易诱发道德风险。我们认为法院应将交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准作为交强险医疗费赔偿的标准，对超出诊疗指南标准和基本医疗保险标准的医疗费用部分由被保险人或者致害方根据事故责任进行分担，以维护保险合同的公平性，实现合同当事人权利义务对等。

（四）本车车上人员与第三者的身份认定问题

《交强险条例》明确了交通事故受害者不包含本车车上人员，实践中，由于事故类型的差异性导致对于受害人应认定为本车车上人员还是第三者存在很大争议。大致可分为以下两种争议情形：一是本车车上人员被甩至车下或者车上人员自己跳车后造成伤亡，未被本车碰撞或者碾压；二是本车车上人员被甩至车下或者车上人员自己跳车后又被本车碰撞或者碾压伤亡。其实，在此两种情形中损害发生地点分别表现在车上和车下两个，但整个致害过程的发生仅仅为瞬间行为，驾驶员对受害者的侵害实际上是对乘客进行侵害的一个连贯过程，不应当进行人为的割裂和机械划分，根据近因原则，对损害后果发生起决定性作用的仍为第一次交通事故的发生，而其当时仍为本车车上人员，本车车上人员最终损害的发生是从车上开始的侵害过程的延续和整个侵害过程的结果。

三、商业三者险诉讼焦点问题剖析

商业三者险条款约定，商业三者险对于超过交强险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿，因此，交强险与商业三者险的关系紧密，但与交强险相比较，商业三者险作为商业保险，其涵盖的内容更广泛，责任免责事项更多。随着保险业的快速发展，商业三者险诉讼持续增加，其争议问题既包含了交强险中的第三人身份认定问题、医疗审核问题，还包括以下焦点问题：

（一）保险合同免责条款效力问题

在商业三者险诉讼实践中未充分认识到保险法作为特殊民商事法律，其蕴含着不同于一般民商事法的制度和规则，导致对商业三者险合同条款的效力发生了争议。集中反映在商业三者险条款中的比例赔付条款、免责条款及免赔率条款的效力认定问题，造成在实践中出现了“同法不同判”的尴尬情形。学界对此有三种观点：第一种认为保险条款是典型的格式条款，是保险公司的单方规定，根据公平原则应认定该条款无效；第二种认为比例赔付条款、免责条款及免赔率条款是保险公司预测风险和精算的依据，也是保险双方的约定，应认定有效；第三种认为根据合同相对性原则，在第三人请求侵权损害赔偿案件中，不应审查该条款的效力，因为该条款的约定只在保险合同当事人之间发生法律效力，不能对抗受害人。我们认为，第二种观点符合保险的基本原理，应尊重合同双方的缔约自由，合法有效的合同的效力应得到确认，否则就会损害合同一方或双方的合法权益。法院在审理有保险公司参加的道路交通事故侵权案件应重视对保险合同的审查，而不应当忽视，要坚决避免案件还未审理和保险责任还不明确，法院就裁定保险人先行支付治疗费用的情形。

（二）保险人明确说明义务问题

保险人对保险人提供的格式条款在订立保险合同时应尽到明确说明义务，保险公司一般在签订合同时已将免责条款印在保险单上，并且在保险单中设置“投保人声明”、“重要提示”、“明示告知”等形式，其中包含了“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”、“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”等内容，已提醒投保人注意保险单中的免责条款等内容，且投保人已签字认可，保险人认为已尽到了明确说明的义务。然而，投保人或被保险人在诉讼过程中经常主张保险人未尽明确说明义务，认为保险单中的“重要提示”、“明示告知”“投保人声明”等内容，仅起到提示投保人注意作用，请求法院认定免责条款无效。

根据最高人民法院研究室答复（法研[2000]5号）：保险法第17条规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意之外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但在实践中，有的法院对保险人的明确说明义务要求过严，甚至存在盲目扩大适用、滥用的倾向。在部分诉讼案件中，只要投保人、被保险人未能理解该条款的本意，就将保险人进行抗辩的所有保险合同条款均视为免责条款，甚至在投保人、被保险人违反法定义务，保险人进行免责抗辩时，也适用该条款，要求保险人对于非免责条款进行明确说明。

结合保险法和相关司法解释的规定，应切实理解保险人明确说明义务的外延和内涵，并在诉讼过程中正确适用，以维护保险合同的公平性。在实务中，只要保险人切实履行了以下义务，就应当认定保险人对免除保险人责任的条款尽到了明确说明义务，一是在订立保险合同时向投保人实际交付了格式保险条款；二是在保险人提供的格式保险条款中对免除保险人责任的条款进行了提示；三是对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，实践操作中则表现投保人在投保单“重要提示栏”或“投保人声明栏”签字确认。

（三）农村居民损害赔偿按城镇居民标准计算问题

最高人民法院〔2005〕民一他字第25号批复对云南省高级人民法院的批复明确：人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。此批复的出台导致了很多问题和争议，如城市化过程中产生的失地农民、城郊区的农民、乡镇圩镇农民、在城镇购房的农民等是否适用此批复的规定，在实践中法院判例差异很大。统一司法尺度，正确适用法律，已迫在眉睫，关乎保险业的健康发展。

四、保险业识别驾驭法律风险的对策

当前大量交强险和商业三者险诉讼案件的发生，对于财产保险公司经营产生了较大影响，本着“修炼内功”的原则，结合交强险和商业三者险诉讼案件中存在的问题，以下就财产保险行业提升识别、驾驭法律风险能力提出如下建议：

（一）要改善当前保险公司诉讼案件中胜少败多的状况，注重内外兼修是关键。保险公司既要充实法律人员配备，加强法律业务培训，及时总结保险诉讼工作经验，提高自身的法律工作水平；又要强化与司法机关的交流合作，争取法院对保险的理解；还要加大力度普及保险知识，强化社会的保险意识。

（二）要减少由销售误导、未明确说明等不规范操作引发的诉讼案件，坚持诚信经营是基础。保险公司必须强化依法合规经营意识，完善内控管理，规范客户投保、理赔等业务流程，改善理赔服务质量，加强对营销人员的培训管理，严惩销售误导、代签名行为，从源头上避免诉讼案件的发生。

（三）要减少占公司诉讼案件绝大多数的车险理赔纠纷案件量，提升理赔服务质量是前提。保险公司应积极调整完善当前车险案件的前期理赔调查流程和后期理赔赔付流程，一要提升理赔服务人员的专业素质，严格理赔程序，简化理赔手续，提前介入理赔纠纷，尽量避免诉讼；二要加强车险案件的调查力度，及时协助被保险人妥善处理事故，保留有效依据，掌握一手的理赔资料，提高举证能力。

（四）要提升保险公司识别、驾驭法律风险能力，制度是保证。保险公司应以理赔为支点，建立承保、理赔、法律“三位一体”的法律风险管控制度，提升识别、驾驭法律风险能力。承保部门是管控法律风险的源头，着力提升承保部门化解实务操作中的法律风险能力；理赔部门可以缓解法律风险发展，对已暴露的法律风险向承保部门反馈，亡羊补牢，对已有的法律风险结合技术和法律手段就地解决；法律部门严把法律风险关口，对公司的实务操作、管理制度、对外协议等内部风险进行事前防范，对公司疑难复杂事项进行事中把关，对公司存在的法律问题进行分析、补救，推动法律环境的改善，不断提升公司防范化解法律风险的能力。