为什么说／是心力衰竭治疗的基石

随着分子生物学的发展，学术界已基本明确心衰发生、发展的分子基础是心肌重构，而神经内分泌抑制药可延缓或逆转心肌重构。

当心脏排血量不足，心腔压力升高时，机体会全面启动神经体液机制进行代偿，包括：

1．交感神经兴奋性增强　心力衰竭患者血中去甲肾上腺素（NE）水平升高，作用于心肌β1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，以提高心排血量。但与此同时周围血管收缩，增加心脏后负荷，心率加快，均使心肌耗氧量增加。除了上述血流动力学效应外，NE对心肌细胞有直接的毒性作用，可促使心肌细胞凋亡，参与心脏重塑（remodelling）的病理过程。

2．肾素-血管紧张素系统（RAS）激活　由于心排血量降低，肾血流量随之减低，RAS被激活。其有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑等重要脏器的血液供应。同时促进醛固酮分泌，使水、钠潴留，增加总体液量及心脏前负荷，对心力衰竭起到代偿作用。

近年的研究表明，RAS被激活后，血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）及醛固酮分泌增加，使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。久而久之，心肌损伤不断加重，心功能日趋恶化，后者又进一步激活神经体液机制，如此形成恶性循环，使病情不断进展。由此可见，神经内分泌机制在心力衰竭的发生中起着重要作用，而针对心肌重构的神经内分泌抑制药治疗开辟了生物学治疗的新纪元。

β受体阻断药和ACEI、ARB同属于神经内分泌抑制药，ACEI、ARB作用于RAS系统的不同环节。ACEI的诸多有益作用是通过RAS 和缓激肽-前列腺素－NO通路（KKS系统）介导的。两系统对降低血压、保护靶器官的作用同等重要。ARB作用于RAS通路的末端，通过抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与血管紧张素Ⅰ型受体结合而发挥其有利作用。ACEI是第一类被证明能降低心衰病死率的药物，在心衰发展的各阶段、美国纽约心脏病学会（NYHA）各分级的所有患者如果没有禁忌证或不能耐受都应该终身应用。新指南认为ACEI具有类似的效应，组织亲和力并未显示出差异。ACEI对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB。治疗心衰的临床研究证明ARB并不优于ACEI，因此，目前ARB主要用于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者。

以ACEI和β受体阻滞药为主的神经内分泌抑制治疗难以逾越，因此ACEI／ARB是心力衰竭治疗的基石。