什么是高动力性心力衰竭

高动力性心力衰竭又称高排血量性心力衰竭，是一种较常见的临床综合征。正常心脏对运动的反应为增加排血量4～6倍而不表现肺静脉淤血症状，然而受严重心肌、瓣膜和心包疾病影响的心脏，不能代偿心脏排血量增加的需要。部分在其他方面无症状的患者，持续超过正常心排血量需要可引起充血性心力衰竭的症状。有充血性心力衰竭症状，血流动力学检查时心排血量正常或升高的患者，为高排血量性心力衰竭。

1．高排血量性心力衰竭常见原因　体循环动静脉瘘、贫血性心脏病、维生素B1缺乏性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等。

2．临床表现

（1）症状：高排血量性心力衰竭常表现为乏力、水肿、活动时气短和心悸。因为这些症状在其他类型的心力衰竭中也很常见，单独出现上述症状不能用于鉴别为何种心脏综合征。高排血量性心力衰竭有鉴别诊断特点的病因特征包括甲状腺功能亢进引起的震颤和维生素B1缺乏导致的神经病变等。

（2）体征：高排血量的各种病因都有其独特的体征。但下列症状和体征在所有高排血量性心力衰竭中均较常见。心率加快和脉压增加；心脏体检时可以发现心尖的高动力冲动，短促、清脆的第一心音，主动脉瓣和肺动脉瓣区可发现有收缩中期血流杂音；在心尖和胸骨左下缘部可听到舒张期杂音，这提示通过房室瓣的血流增加；手和脚的皮肤是温暖的。

3．诊断　高排血量性心力衰竭的确诊需右心导管检查，此时可发现典型的静息状态下右心压力正常或轻度升高，肺毛细血管楔压升高，高心脏排血量，低体循环阻力以及静息状态下心动过速。

4．病因和治疗

（1）体循环动静脉瘘：动静脉瘘是指动脉与静脉之间有直接通口，常在通口处有动脉瘤的形成，因此也有动静脉瘤之称。体循环动静脉瘘是产生高动力性循环重要病因之一。

临床表现：在动静脉瘘处有一连续性、机器样杂音，在收缩期更为明显，杂音多伴有震颤。动静脉瘘通过震颤和杂音很容易确定。动静脉瘘处可发生动脉瘤。瘘的近段静脉的压力多不升高，其血液的含氧量可较一般静脉为高。瘘的远段肢体往往有缺血表现，如局部溃疡，甚至局部组织坏死。但因侧支循环的形成与心排血量的增加，肢体的血液供给可以恢复正常，有时可较对侧肢体的血液供应为多，以致有瘘管的肢体的皮肤温度可比对侧高。收缩压正常或略为升高，舒张压降低，因而脉压增宽。此外，水冲脉、毛细血管搏动等周围循环体征也多出现。

治疗：较小的动静脉瘘对循环系统的影响不大时，可暂时不考虑手术治疗，且某些瘘可以自行发生闭塞。一般较大的瘘均须考虑手术治疗。此外，体循环动静脉瘘管易于发生细菌性动脉内膜炎，因此在必要时应采取预防细菌性动脉炎的措施。

（2）贫血性心脏病

临床表现：严重贫血患者多有气急、疲倦、心悸等症状，有时可有心绞痛或阵发性呼吸困难，特别是在输血或输生理盐水时。体检可发现窦性心动过速，周围血管扩张，皮肤温暖，水冲脉及脉压增加。但血红蛋白降低到30g／L左右时，心脏有明显增大，可发生充血性心力衰竭。

治疗：治疗贫血病因及输血配合利尿药可改善临床症状。其中在慢性心力衰竭时输血速度应缓慢并同时使用利尿药。贫血纠正后，心脏即可恢复正常。在治疗贫血性心脏病的过程中，应注意到大量输血的危害性。

（3）维生素B1缺乏性（脚气性）心脏病：饮食中缺乏硫胺（维生素B1）时可引起脚气病。脚气病可以神经系统表现为主（干型脚气病）或以心力衰竭为主（湿型脚气病），或两种类型同时存在。

临床表现：运动后的心悸、气促，端坐呼吸，心前区痛，心动过速与水肿。病情较重时可有烦躁不安、恶心呕吐、上腹闷胀、发绀、阵发性呼吸困难或急性肺水肿、胸水、皮下水肿、颈静脉怒张、肝大、休克等。其诊断依据是维生素B1的绝对或相对缺乏、周围神经炎、心律规则性充血性心力衰竭，伴水冲脉、静脉压升高，循环时间缩短或正常以及可逆性的心脏扩大。

治疗：病因疗法是每日皮下注射50～100mg硫胺。此外，应多吃高蛋白质的食物，因充分的蛋白质摄入与机体利用硫胺有关。

（4）甲状腺功能亢进性心脏病：甲状腺功能亢进（甲亢）时，心血管系统的表现甚为突出。心悸、气急、胸部不适等症状很常见，但还不足以作为甲状腺心脏病的根据。在少数患者中，可有心房颤动或心力衰竭，但并无甲亢的临床表现，容易造成误诊。甲亢患者伴有阵发性或持久性心房颤动、心房扑动、心脏增大或心力衰竭时皆可认为有甲亢性心脏病。上述表现中，心房颤动最为常见，占甲亢性心脏病的70%。由于患者可同时有冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病或风湿性心瓣膜病，在诊断甲亢性心脏病之前，应排除这些病因和判别哪些临床表现为甲亢所引起。

临床表现：甲亢心脏方面的症状有心悸，呼吸困难和心前区疼痛，心房颤动是甲亢心血管方面的重要表现，为产生心力衰竭的重要因素。

诊断：甲亢性心脏病的诊断依据，除有甲亢的临床表现外，同时有①阵发性或持续性心房颤动、心房扑动、心脏增大或心力衰竭者；②排除其他原因的心脏病；③甲亢治愈后，心脏病表现随之消失。不典型甲状腺功能亢进症者，可能仅有心血管疾病方面的表现。因此，凡遇到以下情况应考虑甲亢的可能：①原因不明的阵发性或持续性心房颤动，心室率快而不易被洋地黄类药物控制；②无法解释的心动过速；③血压波动且脉压增大者；④患有器质性心脏病患者发生心力衰竭，常规治疗疗效不佳者，也应考虑到甲亢。

治疗：甲亢性心脏病的治疗基础是控制甲亢本身。不然，心脏病的一般处理对其难以获得满意的疗效。对甲亢合并心力衰竭者，应该是在应用洋地黄和利尿药等处理心力衰竭的同时，用抗甲状腺药物积极治疗甲亢。