机械通气（mechanical ventilation，MV）辅助呼吸是抢救和治疗各种原因所致的呼吸功能障碍的有效方法。然而，人工气道的建立破坏了人体呼吸道的正常生理功能和防御屏障，使MV患者发生呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的概率倍增。美国重症监护病房（ICU）内VAP占全部感染的25%，总病死率占20%～70%，超过50%的抗生素用于VAP的治疗。VAP是ICU最常见的医院内获得性感染，是导致重症患者高病死率和高医疗费的主要原因。
一、呼吸机相关肺炎的定义
呼吸机相关肺炎是指施行人工机械通气48小时以上或脱机48小时内发生的肺部感染，或原有肺部感染行机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染，经病原学证实。其中机械通气≤4天发生的肺部感染称早发性VAP，机械通气＞4天发生的称晚发性VAP。
二、呼吸机相关肺炎的发病机制
VAP的发生是由于病原菌进入下呼吸道并定植，随后定植细菌破坏宿主的纤毛上皮和黏液等机械防御功能，破坏抗体、补体的体液防御功能，破坏多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及其细胞因子的细胞防御功能，导致下呼吸道感染。口咽部病原菌的吸入、气管套管周围潴留液的漏入、胃内定植菌反流、气管内细菌生物被膜形成等，是细菌进入下呼吸道的主要途径。
三、呼吸机相关肺炎的危险因素
（一）人工气道
建立人工气道是VAP发生的独立危险因素。
1.气管插管 气管插管时可将上呼吸道细菌直接带入下呼吸道；插管跨越咽喉部自然屏障，破坏了会厌部正常的生理屏障，使气道湿化功能降低，纤毛运输功能减退，咳嗽、吞咽反射减弱，使口咽部细菌下移更为便利。
2.经鼻插管 这是VAP发生的独立危险因素。经鼻插管时，气管导管对鼻腔的阻塞妨碍了鼻窦分泌物的排出，易引发鼻窦炎。鼻窦的分泌物误吸入下呼吸道可导致VAP发生。
3.气囊上分泌物 口咽部的分泌物在气管导管气囊的上方积存形成“黏液湖”，一般积液量为3～15ml。积液是细菌的储存库，VAP病原菌的重要来源。在气囊放气或气囊内压力不足的情况下，分泌物易漏入或误吸造成感染。这是细菌进入下呼吸道的主要途径。
4.管道内冷凝水 呼吸机管道及接水杯内的冷凝水是细菌留置及繁殖的场所，近导管处的平均细菌浓度可高达2×105cfu／ml。更换管道或转动患者体位时稍有不慎易将含菌水倒流入下呼吸道引起肺部感染。
（二）机械通气时间
MV时间是VAP发生的独立危险因素。MV时间越长，气道开放时间越长，病原菌越容易侵入下呼吸道，VAP发生率越高。MV每增加1天，VAP的发生率增加1%～3%。
（三）呼吸机相关性肺损伤
1.机械性肺损伤 由于机械通气时肺泡压过高所致。
2.生物性肺损伤 由于异常的机械力，激活炎细胞信号转导通路，产生炎症介质，造成无菌性炎症反应。
呼吸机相关性肺损伤，使肺部防御功能降低，造成有利于细菌生长繁殖的环境而引发VAP。
（四）误吸、反流与体位
1.误吸 这是VAP发生的独立危险因素。建立人工气道，昏迷患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，留置鼻饲管或过早拔管，鼻饲方式或吸痰方法不当等，均易导致口腔分泌物和反流的胃液误吸入下呼吸道，使VAP的发生率显著增高。
2.反流 留置胃管是VAP发生的独立危险因素。留置胃管使食管下段括约肌功能减弱，刺激咽部引起恶心、呕吐，使胃内定植菌反流至咽部，再由咽部进入下呼吸道，造成胃－咽－下呼吸道逆行感染。反流是VAP病原菌的主要来源。
3.体位 MV最初24小时取平卧位是VAP发生的独立危险因素。体位对误吸和VAP的发生有显著影响，平卧位的胃肠营养患者较半卧位的更易发生胃液反流和误吸。
（五）外源性细菌感染
VAP外源性病原菌的来源包括医疗装置和环境（空气、水、设备），细菌在患者和医务人员之间，VAP患者与其他患者之间的传播很常见。医务人员无菌技术操作不严，呼吸机装置消毒管理不严，呼吸机通路冷凝液处理不当，频繁更换通气管路、吸痰刺激和呼吸道黏膜损伤等，都可能成为外源性细菌侵入的感染源。吸痰、鼻饲等操作，也可通过医务人员的手发生患者之间的交叉传染。
（六）药物因素
1.抑酸剂 应用抑酸剂或H2受体阻滞药在预防应激性溃疡的同时，使胃液pH上升，胃酸分泌减少，破坏胃内酸性环境，增加胃内细菌的定植，易导致VAP的发生。
2.镇静药 应用镇静药尤其深度镇静可导致患者脱机困难、MV时间延长，增加VAP的发生概率。
3.皮质激素 应用糖皮质激素是VAP发生的独立危险因素，用激素＞3天者VAP发生概率倍增，可能与激素抑制机体免疫功能有关。
4.抗菌药 应用抗菌药可改变咽喉部、消化道的定植菌，削弱机体对感染的免疫反应，促进耐药菌感染的发生。VAP发生前有先期抗菌药治疗者与未用过抗菌药治疗者相比，前者感染菌群大多是多重耐药（MDR）细菌，而后者多为敏感菌群。
（七）细菌生物被膜
PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面黏附增殖，并分泌大量胞外多糖形成生物被膜（biofilm，BF）。BF能抵抗抗菌药及机体防御作用，BF中的细菌可间歇性释放；BF可由于MV的气体和液体流动，吸痰管的机械碰撞，导致BF移动、堆积或脱落，这是肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源，是VAP发生和病情反复的重要原因。
（八）呼吸机环路污染
MV数小时后呼吸机管道系统就被污染，下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易定植于呼吸机管道内，定植于回路管道内的细菌随着喷入气流形成气溶胶进入呼吸道。呼吸机管道内细菌种类与咽拭子、下呼吸道分泌物或痰培养结果存在一致性。
（九）机体免疫功能低下
年龄＞70岁的患者往往伴有基础疾病，分泌型免疫球蛋白（SIgA）普遍下降，使肺部感染的机会明显提高。昏迷患者、早产儿和低体重儿，免疫功能低下，营养状态差，气道自洁能力和防御功能下降，更易发生VAP。
（十）慢性阻塞肺部疾病
慢性阻塞肺部疾病（COPD）患者的气管和支气管上皮完整性丧失，自洁清除能力下降，使得铜绿假单胞菌等易于定植，气管插管则为细菌定植于下呼吸道并进一步增殖提供了条件。
四、呼吸机相关肺炎的防控措施
医院应建立VAP监测系统，结合VAP的发病机制，分析VAP发生的危险因素，采取有针对性的综合干预措施，有效预防和减少VAP发生。
（一）机械通气（MV）治疗策略
1.严格MV指征 急性呼吸功能衰竭的患者采用无创性通气进行处理时，医院内肺炎很少见。因此，患者必须进行MV时，应根据病情严重程度，尽可能使用无创通气代替有创通气，避免插管过程导致VAP的危险。
2.缩短MV时间 应积极治疗原发基础疾病，实施合理的抗感染治疗，积极创造条件，争取尽早撤机拔管。同时，应尽量缩短ICU的天数。
3.推荐经口插管 经口行气管插管可防止经鼻插管引发鼻窦炎。如果选用经鼻插管应控制插管留置时间，避免超过48小时。
4.气管套囊维护 宜选用高容低压的气管套囊，气囊压力维持在20～25cmH2O是安全的。宜采用最小漏气量、保证潮气量的方法，预防口咽分泌物的反流，减少气囊对呼吸道黏膜的损伤。
5.强化技术培训 经常强化呼吸机使用操作技术培训，培养呼吸机治疗师，让ICU等科室的临床医护人员了解呼吸机的工作原理（气路＋控制），掌握各种通气模式设置和参数调整，学会呼吸机消毒和维护，提高对呼吸机的全面认识，才能扬长避短，充分发挥MV的辅助治疗作用，有效预防呼吸机操作不当造成的无菌性炎症肺损伤。
（二）口鼻咽腔冲洗
口鼻咽腔分泌物、呕吐物、损伤后积血等应行口鼻咽腔冲洗。有效的口腔清洁通过改变微生物在口、咽细菌定植，减少细菌数量，维持口腔的防御体系，防止细菌向下呼吸道移行。
1.口鼻咽腔冲洗方法
（1）充盈气管导管气囊。
（2）两名护士操作，一人用注射器抽吸冲洗液反复冲洗口鼻咽腔，另一人用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口鼻咽部清洁为止。
（3）吸引气囊上“黏液湖”潴留液。
（4）冲洗液选择：①常规用生理盐水；②脓血用双氧水；③真菌、铜绿假单胞菌用醋酸液。
（5）每天冲洗2～3次。
2.口鼻咽腔冲洗注意事项
（1）颅脑外伤至脑脊液口鼻漏者禁用冲洗。
（2）不主张使用抗菌药冲洗或涂抹口腔，避免口腔耐药菌株产生。
（三）防止反流和误吸
1.取半卧位 床头抬高30°～40°，患者取半卧位能减少胃肠道反流及误吸，是预防VAP经济、有效、安全的措施。
2.正确鼻饲 ①患者取半卧位；②鼻饲前将气管插管的气囊补充充气；③缓慢注入鼻饲液，每次注入量＜200ml；④鼻饲后1小时抽吸证实基本排空后，气囊适当放气。
3.正确排痰和吸痰 有效排痰和正确吸痰，是排出呼吸道分泌物，避免呼吸道黏膜损伤，预防VAP的有效措施。
（1）有效排痰：实行“三步排痰法”：一吸，雾化吸入湿化气道；二叩，翻身叩背帮助清除呼吸道分泌物；三吸，机械吸痰。
（2）MV的吸痰
1）吸痰指征：有下列情况应立即吸痰①患者咳嗽听诊有痰鸣音时；②患者呼吸窘迫时；③呼吸机显示气道压力升高时；④血氧饱和度下降时。
2）吸痰方法：吸痰时加大氧流量，气管内滴入生理盐水；无负压情况下插吸痰管，插入深度应达到气管插管开口尖端；打开负压吸引，压力一般不超过25mmHg；先吸气道分泌物，再吸口鼻内分泌物；手法：旋转式吸引、退出，切忌上下重复提插；每次吸痰不应超过15秒；吸痰管一用一换，不能重复使用。
3）注意事项：鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，避免反流和误吸。
（3）纤维支气管镜吸痰：痰液黏稠吸痰管不易吸出时，可经纤维支气管镜指导下吸痰，并可采集下呼吸道标本。纤维支气管镜指导下吸痰操作应遵循先气道后口腔的原则。
4.声门下吸引 通过特制的气管插管来实现。该插管有一个额外的内腔，内口位于声门下气囊上，外口接吸引器进行负压吸引，直接吸出气囊上的潴留液，防止经气囊旁侧漏入肺部。持续恒定的声门下吸引，能够使VAP发生率明显降低，发生时间明显延迟。同时，由于潴留液致病菌浓度降低，从而减轻患者感染的严重程度，有利于控制感染，是新的预防VAP的有效方法。
5.呼吸功能锻炼 能间断脱机的患者，应辅助患者进行咳嗽训练和呼吸功能锻炼。术后患者宜采取适当的止痛措施，鼓励患者深呼吸和咳嗽，增加主动廓清排痰功能。
（四）改进营养支持和预防溃疡方法
早期进行肠道内营养支持可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持肠道菌群平衡，提高机体免疫功能，防止胃肠道细菌移位。
1.在营养医师指导下，制定一套合理的营养支持方案，补充含有免疫增强成分的食物，如谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸等。
2.每次鼻饲前应先吸痰、检查胃内有无潴留。如胃容量过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲。
3.胃内营养支持每次间隔应大于2小时，每次注入量应＜200ml，避免胃内容物过多引起反流。
4.过幽门小肠营养：反流症状明显和不能耐受胃内营养的患者，可将胃管放置达到幽门段远端，最好能达到空肠，可防止食物反流，避免食物使胃液pH升高。
（五）呼吸机相关肺炎抗菌药治疗
1.首诊VAP应进行下呼吸道标本病原菌培养和药敏。每个医院的细菌学情况不同，不同时间的细菌学也有差异。应当根据医院的微生物学数据使用抗菌药。
2.VAP在获得培养结果之前，早期足量的抗菌药治疗可改善患者的预后。随后应根据微生物学培养和患者的临床治疗效果，对初始抗菌药治疗做降阶梯疗法，将疗程缩短到最短有效时间，避免过量使用抗生素。
3.初始经验性抗菌药治疗规则
（1）早发性VAP多为敏感菌群感染，应用窄谱、单一、足量抗菌药物治疗。
（2）晚发性VAP大多为多重耐药（MDR）的病原菌感染，需要广谱、联合抗菌药治疗。联合方案：β－内酰胺类＋喹诺酮类，β－内酰胺类＋氨基糖苷类，碳青霉烯类＋氨基糖苷类，碳青霉烯类＋喹诺酮类。
4.抗菌药治疗疗程：对于由敏感菌引起的院内感染性肺炎，疗程7～10天；由铜绿假单胞菌、不动杆菌属等引起肺炎或重症肺炎、多叶受累、空洞，伴有营养不良、体质严重衰弱的肺部感染疗程14～21天。
（六）人工气道感染控制措施
1.经鼻气管插管一般可保留7～14天，经口气管插管一般可保留7天；口咽气道、鼻咽气道、喉罩导气管（LMA）每次用后要用0.05%含氯消毒液浸泡消毒15分钟后用清水冲洗晾干，避污存放。
2.简易呼吸囊、面罩和模拟肺等人工通气辅助装置应进行消毒处理。
3.一次性无内套管的气切插管平均7～10天更换一次，有内套管的气切插管平均29～30天更换一次；金属套管30天更换一次。
4.一次性内层套管（PVC材质）消毒流程：内层套管应6～8小时取出→放入酶液内浸泡去污→流动水冲洗→用专用细毛刷和腔状镊彻底清洗内腔分泌物→流动水冲洗→放入0.05%～0.1%的含氯消毒液浸泡10分钟→无菌水彻底冲洗内层套管后再放入气切插管内。
5.复用性内层套管（金属材质）消毒流程：内层套管应6～8小时取出→放入酶液内浸泡去污→流动水冲洗→用专用细毛刷和腔状镊彻底清洗内腔分泌物→流动水冲洗→放入沸水中煮沸20分钟→放入气切插管内。
6.气管插管导丝与麻醉喉镜应进行消毒灭菌。可选用一次性塑制无菌导丝或经高温高压灭菌的复用性金属导丝；金属麻醉喉镜的手柄、喉镜片要用0.05%～0.1%的含氯消毒液擦拭，10分钟后用清水擦拭干燥避污存放，对感染性患者可使用一次性麻醉喉镜，也可在麻醉喉镜外套塑制避污垫以降低感染。
7.开口器、舌钳、牙垫也应进行消毒。
8.提倡应用一次性负压引流装置，重复使用的应严格消毒。
9.细菌／病毒过滤器、人工鼻（湿热交换器）均需24小时更换一次，禁止复用，有潮湿或被痰液污染应随时更换。
10.湿化液应每24小时更换，加湿化液采用无菌滴注法：一次性无菌输液器连接湿化器加水孔，形成一个密闭系统，加无菌蒸馏水至水位线即可。
11.雾化液一般选用无菌生理盐水加药液的方式，现用现配，放置时间不能超过2小时。
12.隔离患者应采用密闭吸痰装置，48～72小时更换，遇有污染随时更换。
（七）气管切开的感染控制措施
1.气管切开应严格无菌操作，严格无菌换药流程，及时清除创面分泌物并保持干燥清洁状态，传统的复用式气管切开护理盘内的器械因不能保证使用前的无菌状态而禁止使用。
2.停呼吸机后使用人工鼻或气管切开防护罩可有效防止患者呼吸道深部分泌物对病室环境的污染，同时保持颈部气切伤口不被污染。
3.应选用高容低压气管套囊，减少气囊对气道黏膜的损伤，预防口咽分泌物的反流。
（八）呼吸机装置的感染控制措施
1.提倡采用一次性呼吸机管路；对复用性管路要严格消毒。呼吸机外置回路应达到一人一用消毒或灭菌，常规一周更换一次。
2.管路消毒可选择环氧乙烷、过氧乙酸、含氯消毒剂以及呼吸机管路消毒机。
3.冷凝水经消毒处理后及时倾倒，防止管路变动集水倒灌入呼吸道。
（王鲜平 高 岩）
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