脾细胞边缘区淋巴瘤

【概述】

脾边缘区淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）是一种由小淋巴细胞组成的B细胞肿瘤，源于生发中心后B细胞。肿瘤性小细胞包围并取代脾白髓生发中心，破坏滤泡套区并与其周围其他的瘤细胞结节融合。有的病例脾滤泡边缘区显著增宽，套区显著萎缩，生发中心退化，红髓区减少，呈现所谓原位边缘区淋巴瘤改变。少数病例肿瘤细胞也浸润红髓，可见弥漫性单核样B细胞增生，如不见残留的套区和退化的生发中心，很难与毛细胞白血病鉴别。有的病例在瘤细胞中散在较大的转化的母细胞。肿瘤细胞可累及脾门淋巴结。累及外周血和骨髓时，可在周围血中出现胞质有绒毛状突起的小淋巴细胞，称多毛淋巴细胞。Melo等于1987年首先报道为外周血伴多毛淋巴细胞的脾B细胞淋巴瘤。1990年Valensi报道为脾淋巴瘤伴循环的多毛淋巴细胞（SLVL）。同义词包括:分化良好的淋巴细胞淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤和SLVL。SMZL是一种极少见的肿瘤，占淋巴瘤不到1%。发病年龄在50岁以上，男女比例相当。主要累及脾、脾门淋巴结和骨髓，也常累及外周血。肝可被累及，周围淋巴结一般不受累。

【临床特点】

慢性病程，常因查体或饭后饱胀就医才发现脾脏增大。部分患者可有头晕，乏力、低热、盗汗或体重减轻。

【实验室检查】

外周血可呈轻度或中度贫血，白细胞正常或增高，血小板常减少。血涂片可见多毛淋巴细胞。骨穿可见淋巴细胞比例增高，瘤细胞胞质丰富、淡染、灰蓝色。少数有绒毛状突起（图9-30），绒毛基底宽，可多可少。有的胞质偏一侧，呈拖尾状。胞核圆形、椭圆形。染色质稍粗，核仁不明显。血清乳酸脱氢酶（LDH）升高。细胞化学染色瘤细胞胞质PAS（+），ACP（+），SBB（-）。

【骨髓病变特点】

SMZL的瘤细胞浸润骨髓的形态特点与在脾脏的形态基本一致，呈结节样和间质浸润。结节位置不定，可在小梁旁，也可小梁间。但单纯间质性浸润罕见文献报道单纯窦内浸润是SMZL的另一个特点。瘤细胞中等偏小，典型的似中心细胞或单核样B细胞，胞质丰富、淡染，胞核圆形或稍不整，不见核仁。典型的病例瘤细胞大小十分均一（图9-31），不见大细胞。虽然文献报道有些边缘区淋巴瘤可伴有浆细胞分化，但SMZL骨髓侵犯时罕见。

【免疫表型】

肿瘤细胞sIgM和sIgD(+)，并且CD20(+)（图9-32）和CD79a(+)，而CD5、CD10、CD23、CD43、cyclinD1和CD103均(-)。缺乏特征性免疫表型标记，诊断为排除性的，见后。

【遗传学】

有免疫球蛋白重链和轻链基因重排。约40%的SMZL染色体7q21～32缺失。少数有7q21区的CDK6基因异位。3号染色体三体和t（11;18）虽然在黏膜相关型结外边缘区淋巴瘤中常见，但在SMZL中不多见。17%有3号染色体三体，无BCL2基因和t（14;18）。

图9-30　脾边缘区淋巴瘤外周血伴绒毛状瘤细胞（骨髓涂片，Wright染色）

图9-31　脾脏边缘区淋巴瘤侵犯骨髓，均匀一致的小淋巴细胞结节状浸润，间质中散在少量瘤细胞（石蜡切片，HE染色）

图9-32　脾边缘区淋巴瘤侵犯骨髓，CD20（+）（石蜡切片，免疫组化二步法）

【鉴别诊断】

鉴别诊断包括其他小B细胞淋巴瘤/白血病、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、毛细胞白血病（HCL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）和淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）。①SMZL骨髓活检中有结节样生长方式，CD103(-)、CyclinD1（-）、ANXA-1（-）与HCL不同;②SMZL瘤细胞CD5（-）、CD43(-)和CyclinD1（-）与SLL/CLL和MCL不同;③CD10（-）与FL不同;④如外周血有多毛淋巴细胞首先应想到HCL和SMZL，但ANXA-1（+）支持HCL而不支持SMZL。其他指标[结节状生长，抗酒石酸磷酸酶和CD103（+）等]尚不足以区别两者。

【预后】

临床过程也为惰性。用于其他慢性淋巴细胞白血病有效的化疗对SMZL反应弱，但脾切除后加化疗有一定疗效，可延长生存时间。与其他惰性的B细胞肿瘤一样也可向大B细胞淋巴瘤转化。