【概述】
慢性粒-单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）是一种克隆性造血系统恶性肿瘤，同时具有增殖及发育异常的特征。占血液病医院住院病例的0.3%,其特点为:①外周血单核细胞持续性增多＞1.0×109/L;②外周血及骨髓中原始细胞（包括原粒细胞、原单核细胞及幼单核细胞）＜20%;③一种或多种髓系细胞存在发育异常;④无Ph染色体及BCR-ABL1融合基因;⑤无PDGFRA或PDGFRB重排。1982年法-美-英（FAB）协作组的骨髓增生异常综合征（MDS）分型中，将CMML作为MDS的一个亚型，并根据白细胞数多少又分为两型:MDS样型（白细胞数＜13×109/L）与MPD样型（骨髓增殖样型，白细胞数＞13×109/L）。实践证明这种分型对预后无实际意义，CMML的预后主要与外周血及骨髓中原始细胞比例有关。2001年与2008年WHO髓系肿瘤分类中将CMML归为MDS/MPN之中，而不再是MDS的一个亚型。
依据外周血及骨髓中原始细胞比例不同，CMML分为两型，即①CMML-1:外周血中原始细胞＜5%,骨髓中原始细胞＜10%。②CMML-2:外周血原始细胞5%～19%或骨髓中原始细胞10%～19%。若有Auer小体，原始细胞＜20%，归入CMML-2。若外周血嗜酸粒细胞≥1.5×109/L，则根据原始细胞的多少诊为CMML-1或CMML-2伴嗜酸粒细胞增多，并应常规进行PDGFRA或PDGFRB基因重排检测，若有重排，则应归入“伴有嗜酸粒细胞增多及PDGFRA,PDGFRB重排的髓系肿瘤”中而不属于MDS/MPN（WHO 2008年新分类）。这是因为伴有上述基因重排的病例具有独特的临床特点，具有异常的酪氨酸激酶活性，可用伊马替尼（商品名为格列卫）进行分子靶向治疗。
【临床特点】
多为老年人发病，诊断时中位年龄65～75岁，以男性为主[男女比例（1.5～3）∶1]。最常见的症状为乏力、体重减轻、发热及盗汗。
【实验室检查】
1.血象 约半数患者初诊时白细胞数增多。单核细胞常＞1.0×109/L，占白细胞的>10%。原始细胞＜20%。中性粒细胞前体细胞（早幼、中幼及晚幼粒细胞）常＜10%。多有粒系发育异常，包括异常胞质颗粒，中性粒细胞核分叶过少或异常分叶核。常见轻度正细胞性贫血，有时为大细胞性。血小板数各异，但中度血小板减少常见。可见不典型、体积大的血小板。
2.骨髓涂片 粒系增生为主。白细胞增高的病例多伴有明显的粒系发育异常，与血象中所见相同。少数白细胞正常或减低的病例粒系发育异常不明显。单核细胞增多，可有胞核及胞质的发育异常(图7-1)。半数以上病例有红系发育异常，如巨幼样改变、核形态不规则及环形铁粒幼细胞。80%的病例可见巨核细胞胞体小、分叶少及微小巨核细胞。
3.细胞化学 单核细胞为α萘酚醋酸酯酶或α萘酚丁酸酯酶染色阳性，萘酚-ASD-氯醋酸酯酶（CAE）阴性。
4.遗传学 20%～40%的病例有细胞遗传学异常，但并无特征性。最常见重现性染色体异常包括+8，-7/del(7q)及12p结构异常。初诊时或发病期间多达40%的患者有RAS基因点突变。
【骨髓病变特点】
75%以上的病例增生极度活跃，粒系细胞增生明显，以早幼至晚幼阶段多见，伴有散在及成簇状或小灶性分布的单核细胞增多（图7-2、图7-3）。嗜酸粒细胞不增多。红系细胞很少。总体上，骨髓活检中粒、红系细胞的发育异常不如骨髓涂片清楚。巨核细胞形态多有异常，为小巨核细胞或核分叶过少的巨核细胞。但与CML中“侏儒型”巨核细胞不同的是，CMML仍易见部分形态正常的多分叶核巨核细胞。部分病例（特别是CMML-2）原始细胞增多，成簇分布。20%的患者可见结节状分布的成熟浆细胞样树突状细胞，胞体大，少量界限清楚的嗜酸性胞质，核圆，染色质非常疏松，核仁不明显，可见多灶性核碎屑（图7-4）。约30%病例轻至中度网状纤维增多。
图7-1 慢性粒-单核细胞白血病（骨髓涂片，Wright染色）
图7-2 慢性粒-单核细胞白血病（塑料切片，HGE染色）
图7-3 慢性粒-单核细胞白血病（塑料切片，HGE染色）
图7-4 慢性粒-单核细胞白血病,可见小灶性核碎片（凋亡细胞）
注：与图7-2同切片
【免疫表型】
1.流式细胞学 外周血与骨髓中多数细胞为成熟粒系表型，呈CD13、CD33、CD15、MPO阳性，另有少部分细胞表达单核细胞的标记，呈CD11b、CD14、CD64、CD68阳性）。原始细胞CD34阳性，可同时表达CD117及其他粒系或单核系标记。
2.免疫组化 粒系细胞表达MPO、CD117、CD15、CD68(KP-1)。单核细胞表达CD68（PGM1）、CD163、CD11C、Lysozyme。CMML-2型CD34（+）的原始细胞增多明显，成簇分布。浆细胞样树状突细胞为CD123、CD14、CD43、CD68、CD45RA、CD33（弱）和CD4（+），粒酶B也经常表达，但不表达TIA1及穿孔素。
【诊断】 见表7-2。
表7-2 慢性粒-单核细胞白血病诊断标准（WHO,2008年）
*.原始细胞包括原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞
【鉴别诊断】
1.慢性粒-单核细胞白血病与不典型慢性髓系白血病（aCML）鉴别 见本章第三节。
2.慢性粒-单核细胞白血病与骨髓增生异常综合征（MDS）鉴别 CMML可出现一或多系显著的发育异常，容易与MDS混淆，但CMMl外周血单核细胞＞1.0×109/L。MDS单核细胞亦可增多，但达不到CMML的标准，且有特征性的细胞遗传学异常（参见第3章MDS相关内容）。
3.慢性粒-单核细胞白血病与急性粒-单核细胞白血病（M4）鉴别 AML-M4的骨髓及外周血中单核细胞增多，原始细胞≥20%，而CMML原始细胞＜20%。
【预后】
CMML患者生存期各异，从1个月至100个月以上不等。但多数报道的中位生存期为20～40个月。15%～30%的患者转化为AML。脾大，重度贫血及白细胞显著增多为疾病预后的重要因素。外周血与骨髓中原始细胞多者预后差。
（刘恩彬）
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