慢性粒细胞白血病，-阳性

【概述】

慢性粒细胞白血病[chronic myeloid leukaemia,BCR-ABL positive;CML,BCR-ABL（+）]是一种骨髓多能干细胞疾病，伴有Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因异常。主要表现为贫血、外周血中性粒细胞、嗜碱粒细胞比例增高，常伴有血小板增多及脾大。根据病程分为慢性期（chronic phase,CP）、加速期（accelerated phase,AP）和急变期（blast phase,BP）。同义词有慢性粒细胞白血病、慢性髓系白血病。CML是最常见的骨髓增殖性肿瘤，占所有新发白血病的15%～20%，全世界年发病率（1～2）/106。我国CML的年发病率为0.36/105，地区差异不显著。占中国医学科学院血液病医院住院病例的4%。各年龄组均可发病，成人为主，发病率随年龄而增加，初诊时中位年龄50～60岁，男性发病率稍高于女性。

【临床特点】

大多数患者诊断时为慢性期，CML的症状通常为隐袭且非特异性的。20%～40%的患者在初诊时几乎无症状，只是在常规体检提示白细胞增多时才发现患有CML。常见症状包括发热、盗汗、骨痛、体重减轻、疲乏等。大多有白血病细胞浸润所致的脾大及左上腹不适。常见胸骨下段压痛。出血、血栓、关节痛、皮肤白血病细胞浸润和消化性溃疡少见。诊断时脾大的检出率超过90%。不典型者可初诊即为CML-BP而无CML-CP。病情恶化时，贫血严重，血小板减少或脾明显大。慢性期进展为加速期的表现常有不能解释的发热、骨痛、无力、盗汗、体重减轻、关节痛，脾梗死导致的左上腹不适。

10%的CML患者有髓外浸润，常见部位包括淋巴结、皮肤、软组织、乳腺、胃肠道、泌尿生殖系统、骨和中枢神经系统等。骨浸润可能导致严重骨痛及相应的X线改变。中枢神经系统累及常有头痛、呕吐、木僵、脑神经麻痹、视盘水肿等症状。

【实验室检查】

1.血象　大多数患者诊断时有贫血，网织红细胞正常或轻度增高。CML-CP最重要的表现是外周血中性粒细胞和嗜碱粒细胞增多，白细胞计数（12～1000）×109/L（中位数为100×109/L），常以中幼粒细胞及分叶核粒细胞为主，形态正常。Pelger-Huёt畸形可能出现于疾病后期，原粒细胞＜2%，几乎全部患者均有嗜碱粒细胞增高。中性粒细胞明显增高的CML患者常有单核细胞绝对数增高但相对比例减低（常＜3%）。血小板计数正常或增高，但很少超过1000×109/L。CML-AP患者外周血可有下列一项或一项以上的表现:原粒细胞比例增高占外周血或骨髓10%～19%;白细胞计数持续增高（＞10×109/L）;治疗无效的血小板持续性增高（＞1000×109/L）或与治疗无关的血小板持续性减低（＜100×109/L）;可有明显的嗜碱粒细胞增高（≥20%）。

CML-BP类似急性白血病，骨髓原始细胞比例≥20%，中幼粒细胞比例减低，可出现Pelger-Huёt畸形粒细胞，嗜碱性粒细胞增高，可占20%～80%。血小板计数少于100×109/L，外周血出现巨大血小板、小巨核细胞及巨核细胞碎片。

2.骨髓涂片　骨髓细胞学检查呈增生极度活跃，粒红比例增高，粒红比例常＞10∶1。中性粒细胞成熟正常，伴核左移，中幼粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞均增多（图6-1）。红系生成减低，形态正常。巨核细胞数量增加，伴形态异常，特征性的表现是小巨核细胞及核分叶少的巨核细胞。原始细胞＜5%，海蓝组织细胞散在分布。CML-AP患者骨髓原始细胞增多(10%～19%)或出现病态造血特征，常显示嗜碱粒细胞增多。可能因骨髓纤维化导致骨穿干抽。如骨髓出现原始淋巴细胞，提示即将发生急性淋巴细胞变。CML-BP患者骨髓被原始细胞代替，骨髓原始细胞比例超过20%可诊断为急性变。约有70%为急性髓系变（包括中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红系或巨核细胞或任意几种的混合急变），20%～30%为急性淋系变。原始细胞可具有典型的形态改变，也可早期即表现为异质性，因此建议做免疫表型分析。

3.细胞化学　90%以上的CML患者中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低或缺如。CML-CP中性粒细胞的碱性磷酸酶显著减低。髓系急性变的原始细胞有强、弱或无髓过氧化物酶活性。

4.遗传学　细胞遗传学分析90%～95%的患者骨髓细胞有特征性t（9;22）（q34;q11）异常，形成Ph染色体。即来源于22号染色体上的BCR基因和9号染色体上的ABL1基因融合形成BCR/ABL1融合基因。部分病例除9号和22号染色体外，还有3号或4号染色体累及的变异易位。但确诊后出现克隆性演变的证据通常提示疾病向更侵袭性转化。t(9;22)异常在急变期也依然存在。有70%～80%的患者疾病向AP或BP进展时出现Ph染色体以外的其他染色体异常,常见的主要有额外的22q异常、i(17q)、+8、+19这四种遗传学异常。在CML转化期还可出现许多基因的变化，如TP53、RB1、MYC、p16INK4a(CDKN2A)、RAS、AML1和EVI1等。

【骨髓病变特点】

骨髓活检对于评估CML的分期有着特殊的重要性。

慢性期（CML-CP）骨髓增生极度活跃（造血细胞占骨髓面积的75%～90%），呈填塞性，无脂肪细胞。以粒细胞增生占优势，主要以中、晚幼及其以下阶段增生为主（图6-2）。原粒细胞少于5%，部分病例小梁旁幼稚中性粒细胞带增宽可达5～10层（正常的小梁旁幼稚细胞带只有2～3层）。散在少量中晚幼红细胞。巨核细胞数量可正常或稍减少，巨核细胞胞体小、核分叶少，以单圆核巨核细胞为主，无胞体大、分叶多的巨核细胞是其特征（图6-3）。可伴轻度网状纤维增生(≥1+)。大多数病例嗜酸粒细胞数量显著增多（图6-4）。约30%的病例可见假Gaucher细胞，PAS染色阳性。也可见海蓝组织细胞。CML-CP脾脏增大是由于不同成熟阶段的粒细胞浸润红髓脾索所致，肝窦和门脉区也有同样的细胞浸润。

加速期（CML-AP）此期骨髓组织中原始和早幼粒细胞的数量增加和异常聚集，原始细胞比例超过10%，可借助骨髓活检切片的CD34、CD117和Ki-67免疫组化染色检测原始细胞增生情况。网状纤维增多（+++）和胶原纤维增生（图6-5），原始或幼稚细胞增多，胞体小、分叶少或单圆核巨核细胞呈大的簇状或片状分布并有明显的纤维增生，提示CML-AP可能。

急变期（CML-BP）骨髓增生极度活跃，有大的原始细胞簇（aggregates）和集簇（clusters）。原始细胞可累及整个组织切片或累及一部分区域。累及区域类似急性白血病的改变（图6-6）。但必须与慢性期小梁旁幼稚细胞带相区别。以前病情稳定的患者突然出现外周血原始细胞比例增高常预示急变的出现。大约70%急性变为急性髓系变，20%～30%为急性淋系变，罕见粒系和淋系同时急性变。免疫表型分析有助于确定急变类型。CML患者髓外部位出现原始或幼稚细胞增殖性肿块，临床上称髓外急性变。如呈现局部组织结构破坏即为髓系肉瘤;由髓外淋系幼稚细胞增殖形成的肿块称CML合并淋巴瘤，临床称髓外急淋变;由原始及单核幼稚细胞增殖形成的肿块称单核细胞肉瘤，临床称髓外急单变。髓外急性变较常见于皮肤、淋巴结、脾、骨或中枢神经系统等。

【免疫表型】

图6-1　慢性粒细胞白血病嗜碱性粒细胞增多(骨髓涂片,Wright染色)

图6-2　CML骨髓增生极度活跃，粒细胞增生占优势（塑料切片，HGE染色）

图6-3　CML巨核细胞以单圆核巨核细胞为主（塑料切片，HGE染色）

图6-4　CML嗜酸粒细胞增多（塑料切片，HGE染色）

图6-5　CML伴骨髓纤维化（石蜡切片,HE染色)

图6-6　慢性粒细胞白血病急性髓细胞变（石蜡切片,HE染色)

免疫组化在CML-CP诊断价值有限，但对于CML-BP的原始细胞类型确定是必要的。CD34、TdT、CD117、MPO、Lysozyme、血型糖蛋白A、血红蛋白A、CD42b、CD61、CD20和CD3等单抗联合应用有助于对急性变的原始细胞类型的确定。很多急性淋巴细胞变的原始细胞有一种或多种髓系抗原共表达。约有25%的CML-BP病例具有混合型白血病的表型，最常见的是同一个细胞上同时表达原始B细胞标记(CD19、CD10)和髓系标记(CD13、CD33、CD61、MPO)。采用流式细胞术分析急性白血病混合表型较为准确可靠。

【诊断】

CML的诊断是基于中性粒细胞的特征且始终伴有位于Ph染色体上的BCR-ABL1融合基因阳性。①外周血WBC增多[（12～1000）×109/L，中位数为（100×109）/L]，主要是中幼粒细胞至杆状核粒细胞阶段的中性粒细胞增多，骨髓以粒系增生占优势;②外周血原始细胞通常不足白细胞的2%，骨髓中原始细胞通常<5%;③有不同程度嗜碱粒细胞绝对值增多，常见嗜酸粒细胞增多;④单核细胞绝对值可增多，单核细胞比例常<3%;⑤血小板的范围通常是正常至>（1000×109）/L;⑥骨髓活检切片以粒系增生占优势，中晚幼及其以下阶段为主，红系少见，巨核细胞数量不等，以单圆核巨核细胞为主，无胞体大分叶多的巨核细胞是其特征。

1.CML加速期和急变期的WHO诊断标准　加速期符合以下一项或一项以上者可诊断，若有如下任何表现者，可诊断为加速期。

（1)治疗无效性白细胞持续性或进行性增多（>10×109/L）和（或）脾脏持续性或进行性增大。

（2)治疗无效性持续性血小板增多（>1000×109/L）。

（3)与治疗无关的持续性血小板减少（<100×109/L）。

（4)在起初确诊的核型之后出现的克隆性细胞遗传学演变。

（5)外周血嗜碱粒细胞≥20%。

（6)外周血或骨髓中原粒细胞占10%～19%。

其中(1)～(4)项诊断标准很可能与慢性期向加速期的过渡相关，而（5)与（6)项更常提示加速期向急变期的过渡。常见小的异常巨核细胞呈大的簇状或片状分布伴有显著网状纤维或胶原纤维增生，可作为诊断加速期的假定依据，但这些变化几乎总是伴有上述一项或多项诊断标准中的表现。

2.急变期符合以下一项或一项以上者可诊断

（1）外周血或骨髓细胞原始细胞≥20%。

（2）髓外原始细胞增殖（肿块）。

（3）骨髓活检可见原始细胞聚集成灶状或片状。

【鉴别诊断】

其他的慢性骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、特发性骨髓纤维化等，因为和CML在某些方面有重叠的特征需要而进行鉴别。CML患者大多数外周血白细胞计数>30×109/L，且随病情进展不断增高，但是其他骨髓增殖性疾病白细胞计数常<30×109/L，且相对长的时间内保持稳定。CML骨髓活检粒系增生占优势，且易见侏儒型巨核细胞。最重要的是CML患者始终伴有Ph染色体和BCR/ABL基因阳性。

1.真性红细胞增多症　患者常有红细胞容量的增多，表现为面色绛红，骨髓活检表现为全髓增殖，但CML患者无此特征。

2.原发性骨髓纤维化　与CML继发纤维化难以区分，但原发性骨髓纤维化常有明显的泪滴样红细胞及其他异型性红细胞，外周血出现有核红细胞，CML患者很少出现上述情况，且CML继发纤维化患者常有明确的CML病史。

3.原发性血小板增多症　患者血小板计数常≥450×109/L，只有轻度的白细胞增高。相反，只有少数的CML患者诊断时血小板计数超过450×109/L。骨髓活检增生程度不如CML活跃，最显著的是巨核细胞多为胞体较大或巨大，核分叶过多。更为重要的是，大多数情况下PV和PIMF的患者没有Ph染色体及BCR重排异常的出现。极少数明显的ET临床特征的患者外周血和骨髓细胞出现BCR-ABL转录本，偶有Ph染色体，这种情况可考虑为CML的不典型的早期表现。

4.不典型慢性粒细胞性白血病　BCR/ABL1阴性，形态上很难与CML相鉴别，需要Ph染色体或BCR/ABL1融合基因检查协助确诊。

5.类白血病反应　可继发于休克、严重感染、结核病、晚期肿瘤或妊娠中、后期。白细胞数低于50×109/L，中性粒细胞有中毒颗粒，嗜碱性粒细胞缺如。碱性磷酸酶增高。原发性疾病控制后白细胞数恢复正常，不伴有Ph染色体及BCR/ABL异常。

6.与慢性中性粒细胞白血病鉴别（见后）　主要为成熟中性粒细胞显著增多，原粒、早幼粒、中幼粒细胞极少见。巨核细胞以多分叶核巨核细胞为主。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞不增多，细胞化学碱性磷酸酶染色积分增高均与CML不同。

【预后】

CML的自然病程是从CML-CP向CML-AP和（或）CML-BP发展，在出现任何有效治疗措施之前，CML的中位生存期为2～3年，CML常在2到4年后进展为加速期和急变期。用传统的化疗方案（白消安、羟基脲）中位生存期约4年，仅轻度延缓了向AP与BP的进展，10年总体生存率（OS）<10%。以α-干扰素为基础的治疗方案显著延缓了疾病的进展，中位生存期约6年，10年OS为0%～25%。随着酪氨酸激酶抑制药伊马替尼在CML的治疗中的应用，CML的疗效出现了明显的提高。目前伊马替尼已经成为CML首选的治疗方法。伊马替尼治疗的细胞遗传学完全缓解率为70%～90%，5年无进展性生存及OS为80%～90%。目前，PTKI治疗期间最重要的预后参考指标为血液学、细胞遗传学及分子遗传学水平上的反应。异体骨髓移植仍被认为是唯一可治愈CML的方法。采用异基因干细胞移植，10年OS为10%～70%，这取决于疾病阶段、患者年龄及供体类型。本病的预后因素主要与初诊时的一些指标有关，如患者的年龄、脾大小、血小板数、外周血原粒细胞与嗜碱粒细胞及嗜酸粒细胞的比例，骨髓纤维化的程度能够计算出传统的化疗、干扰素治疗以及伊马替尼治疗的相对危险度和平均寿命。

(陈振萍)