与患有精神疾病的患者会谈,显示出采集信息(特别是采集准确的临床病史)以及建立关系的核心技巧的重要性。
(一)揭露隐藏的抑郁和评估自杀的风险时,需要更深、更强、更有意地应用Calgary-Cambridge指南的关键技巧
1.开始 构建和谐融洽氛围:如何问候一个显然是抑郁症的患者非常关键。配合他们的步调和情绪状态,并提取和回应语言和非语言暗示,是发展最初的和谐融洽氛围的重要组成部分。特别要寻找面部表情、语调和讲话的速度,并与之相符合。
2.采集信息
(1)倾听与辅助,估计患者的情绪状态:倾听患者的开放式陈述而不去打断他们,显示出关心和同情。表示出移情并继续提取和回应语言和非语言暗示。
(2)适当使用开放和封闭的问题:将患者引向一个有关感受的开放式问题,这经常使你快速直达问题的根源。让患者表达感受对他们而言常常是“导泻剂”。但是,当会谈进入指向性问题以使患者能讲述更多故事并感觉更有控制力时,谨慎地计时是一个问题。
(3)澄清:重复、复述以及沉默等技巧的使用,都有助于让一个感觉绝望、无用且有负罪感的患者“打开心扉”。
(4)发现患者的看法:指向性问题诸如为什么患者感觉抑郁,他们主要的担忧是什么,这些对他们个人的生活和工作的影响,以及任何从护士那里得到的希望和期望等,都是非常重要的,并且也会有助于澄清故事。
3.建立关系
(1)表现出移情:如何熟练地表达移情这一点非常重要。患者会迅速地探测出您的声音语调是否与您所说的话语相配:“你怎么会知道我的感受……”,泪水需要有支持性肢体语言组合而成的特殊回应,包括抚摸、沉默、移情并且知道什么时候该“转移”。
(2)接受:非审判性地接受患者所说的话以及他们的感受,避免过早给予安慰:“我肯定您很快就会好起来……”。
(3)提供支持:找出患者的支持系统并提供自己的支持。
4.揭示抑郁或自杀风险的特殊措辞 举例如下,“我不明白您到底有多低落……您能告诉我吗?”“您今天看上去很郁闷……您愿意告诉我您的感受吗?”“您已经告诉我您对自己的处境感到失望和负罪,您觉得我们能帮您吗?”“您怀疑是否患了抑郁症,我想问您一些特殊的问题,关于您的情绪、注意力、食欲和睡眠状况,这些有助于我们诊断。”“您曾经觉得有一盏灯在隧道的尽头吗?”“您告诉过我睡眠有多么困难,当您躺在床上辗转反侧时,您的脑海里有什么?”“一些患抑郁症的人觉得活不下去,您那样认为吗?……那么您想结束它吗?您有什么计划吗?”
(二)与精神病患者沟通时需要更深、更强、更有意地应用的Calgary-Cambridge指南的关键技巧
1.开始
(1)准备:特别重要的是,在开始会谈之前,先要从患者的病历记录采集信息,并从了解患者从前情况的人那里采集信息。你不仅需要尽可能多地了解患者的既往病史,还需要保护你自己。患者是否有潜在的危险性。
(2)自我介绍:介绍自己是护士或精神病专家,并解释为什么在这里,可能是一件困难的事:患者可能并没有寻求这次会谈。一方面需要有一个明确的解释谁是护士,为什么要来看这个患者。另一方面,如果患者被认为思维紊乱,那么完全解释你的精神病专家的角色,则可能立即增加他们的疑心,并破坏和谐融洽的氛围。应尽早判断是否有暴力风险,并把你自己放在相应的位置。
(3)构建和谐融洽氛围:首先要探讨患者的“外在”问题(对他们生活的影响)而不是他们的“内在”问题。引出患者的担忧。开始要停留在他们的世界观和问题中,而不是过早地在会谈之初就探索他们的思维紊乱,这将有助于建立和谐融洽的氛围。患者可能不认为他们“有病”,而护士需要反馈患者的体验,并对患者对于这些体验如何影响他们生活的看法形成共同的理解。
2.采集信息
(1)倾听并辅助:倾听患者对自身问题的看法而不是直接询问思维紊乱。
(2)评估患者的情绪状态:提取患者的非语言暗示并敏感地询问他们的感受,可能会给你一些信息,不仅是有关患者的担忧(如邻居是讨厌的人),还可以发现患者有多么疑心和妄想。还有可能让您能评估患者的妄想或幻觉程度。
(3)发现患者的看法:发现患者的信仰。承认这些信仰但并不与患者共谋,是一个非常困难的技巧。
(4)在开放式和封闭式提问之间移动:灵活地运用开放-封闭锥非常关键。过早地以开放式结尾的提问,或者非常直接地询问有关精神病的问题,会增加患者的焦虑,有时候需要将开放-封闭锥翻转过来。
(5)澄清:如果患者不跟随你的引导并“打开心扉”,你可能需要尝试各种方法。例如,用训练有素的猜测来澄清现在的状况。一旦你获得了患者的信任,他们愿意交谈,那么你就可以跟随患者的引导,进一步询问,澄清与他们有关并对他或她有实质意义的问题。
(6)提取暗示:提取语言和非语言暗示,但不必公开地做出回应,这在有些时候是必要的。对语言或非语言暗示做出即刻的反馈可能会增加患者的怀疑。
3.建立关系
(1)表现出恰当的非语言行为:保持镇定,注意节奏;灵活运用目光接触非常重要。太多目光接触可能会激怒患者并增加妄想。
(2)表现出接受;坐下来并坐定。小心使用抚摸,这可能会引起误解。
(3)表现出移情:努力不要表现出惊奇;表示非审判性的接受。
(4)提供支持:小心不要不真诚地表达移情。大多数护士觉得很难找准在精神病患者面前的位置,而患者却知道提供现实的帮助,不是共谋。
4.组织会谈结构
(1)运用内部总结:谨慎小心地对患者的故事进行总结并反馈给患者,提示下一步护士需要查明的是什么,这可能会使患者平静下来,特别是将这些与提供帮助相结合时。
(2)提示标志:用提示标志和顺序组织会谈结构,可以帮助思维紊乱的患者。提示标志非常重要,因为患者可能不能集中注意力,并且可能误解所专注的问题的理由。
5.特殊措辞举例
(1)开放-封闭锥:尝试评估患者的思维程度、信仰和思考过程可能很难,需要判断性地运用开放和封闭的问题。经常使用“跟随”技术,伴随以封闭式问题而非开放式问题,搞清楚患者思维紊乱的程度且不与之发生对抗。这样能够使你在获得临床病史的同时对患者的精神健康状况进行评估。
患者:“我看见窗户上有人。”
护士:“哦……您能告诉我是谁吗?……他们在说什么?”
患者然后可能会跟随您的问题路线,这样就可以搞清楚他们的幻视和幻听问题。不过,不太疑心的患者常常想详细讲述他们的精神症状。提及他们对患病的担忧会被认为更有支持性,且有助于使患者更容易接受精神卫生服务。
(2)移情但不共谋:不要将妄想当作伪信仰与之冲突。设身处地于患者的处境、认可他们经历的合理性,但不必赞同,或者共谋他们对现实的解释。不要回绝他们,但要保持对他们的观点的兴趣,提供移情并对他们的问题提供帮助。
(3)将拥护、支持与挑战相结合:与精神病患者相处是一个困难的平衡行为。既要解释、承认患者经历的合理性,并显示出移情,又要提出另一个替代性观点,是一个艰难的平衡动作,特别是如果患者向你提出挑战,问你是否认为他们是疯子时。对护士而言,找到一些在不同情况下都很奏效的措辞会特别有帮助。如“我知道您觉得自己这会儿没有病,但我今天关心您的是……我认为您需要一些治疗,而且我愿意帮忙。”
(4)从其他方面采集信息:从熟悉、了解患者的其他人,包括其他专业人员那里获得准确的信息,判定患者的病情是在好转还是恶化,经常是非常重要的。获取这样的见证声明会被思维紊乱的妄想症患者看作是具有威胁性且非支持性的。如果护士旨在达到一种合作关系,重要的是在可能的情况下,获得患者的允许。在这些情况下,亲属和朋友常常焦虑并且有时很生气,因此可能使会谈过程复杂化。安排额外的时间与患者的重要关系人交谈可能很重要,这些人可能自然地被正发生在他们亲属身上的事所击倒。
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