在医患交谈中获取信息

在医患交谈中获取信息_访谈的艺术

在医患交谈中获取信息

医疗服务提供者要花费大量的时间从患者处获取关键信息以诊断病症、处方治疗，医患交谈刚开始的几分钟内尤其如此。这可不是件容易事。我们的讨论先从界定和说明获取信息的障碍开始，然后对如何较快地获取有效信息给出一些建议。

获取信息的障碍

通常影响被访谈者记忆或准确完整地表述信息的因素既有生理的，也有心理的。例如，恐惧、焦虑的患者为了能有一个较好的诊断，常常不自觉地省略以往治疗的某些重要部分或者有意地把自己的症状描述得轻微一些。妈妈们一般只能记起孩子一半左右的较明显的病症。当患者感到耻辱或尴尬时，经常掩饰真正的问题而说些带有寓意性的话，诸如“你知道女人（男人、少年、老人）就是那样啦”。

如果患者不信任急诊医师、护士、医生，他们的自我暴露（通常是第一层次的反应）深度常常是浅层次的。拥挤的急诊室、多床位的病室很难建立医患之间的高度信任。患者会给出简短回答以希望尽快结束让人不舒服的交谈。

（旁注）别假定患者能说出准确的信息。

传统的医患询问长久以来使用闭合式提问，这样做所带来的问题比它本身能够解决的还要多。传统的医患交谈典型的非个人化，问的问题和患者当下的病痛几乎没有关系。“他花了那么长时间——整整两页纸的问题列单——询问对我并不算错的问题，给我的感觉是这一切和我的病根本没什么关系”。这样，也就不奇怪剧痛或不适的患者变得生气或麻木，即一位研究者所称的应对一系列不相干问题时的“消极弱化”。下面的交流我们一点儿也不陌生:

（旁注）医患交谈往往缺乏信任。

医生:胸痛吗？

患者:没有。（高声地）

医生:有没有呼吸不规律？

患者:没有。（弱高声地）

医生:有呕吐吗？

患者:没有。（一般重音）

医生:血压高吗？

患者:不高。（小声地）

医生:有过敏史吗？

患者:（摇头）

（旁注）尽快问相关的重要的问题。

上面这个患者回答声音越来越弱的例子是本书作者之一去佛罗里达一家疗养院看望家人时亲眼目睹的。疗养院刚接收了一位年龄很大、有病、迷糊，还有些易怒的患者。两名医务人员随后进来，问了一长串的问题。其中的不少问题对身体状况良好的人来说，也难以充分回答。不久，患者就精疲力竭、头脑迷糊了。询问还在絮叨中继续，甚至其中一位医务人员都转身对她的同事说，“我不知道为什么不能过两三天再做这个呢？你看她的脑筋都不在这儿。”然而，询问还是在继续进行。

（旁注）要考虑患者的反应能力。

一系列高度闭合式的提问（有时类似西班牙宗教法庭的做法）已经明确了医患关系的基调:

（旁注）询问者的支配性地位扼杀了互动。

●询问者主导。

●询问者希望得到简短回答（通常为“是/不是”）。

●询问者着急。

●询问者不想解释。

如此根本不可能建立互信关系。简单的“是/不是”问答几乎不附带信息，还往往产生对简单的医学术语的既滑稽又可悲的误解。

多数医疗服务提供者会认为，每个人都熟悉其实仅仅用于专业医务人员交流使用的医学行话。下面的这些答非所问的真实案例不仅说明了患者对简单医学行话的误解，而且显示出这些极端性提问所暗含的危险。

1.医生:你有没有心搏停止（cardiac arrest）的家族史？

患者:我们可从来没有招惹过警察。

2.医生:多生（multiple birth）吗？

患者:（停顿好长时间）我曾经生过个弱智孩子。［可能把“多生”理解成了连体婴儿（Siamese twins）］

3.医生:你装假牙了吗？

患者:不。我有精神分裂症。

患者简单回答“是/不是”的结果会怎样呢？医务人员将无法发现问题所在。美国的一项研究表明，20%或者更多的人不知道下列常见医学术语的意思，如脓肿、缝合、瘤、子宫颈等；遇到更不常见的术语如水肿、甘油三酸酯等，不知道的比例又会大幅上升。65岁以上的人不如45—65岁之间的人知道得多；教育程度越高的人对医学术语的熟悉程度也越高。

（旁注）记得解释医学术语和程序。

除了医患交谈中的行话引起研究者的注意之外，模糊提问产生的问题也一样严重。几乎每次医患交谈，医务人员都会问类似的问题:

是否出现有规律的肠道蠕动？

感觉累吗？

呼吸短促吗？

有没有胸部疼痛？

（旁注）提问要聚焦、明确。

规律指的什么？谁不觉得累呢？谁没有气喘的时候或者偶尔感到胸部痛呢？我们见过十八九岁的大学生走了两段楼梯进办公室时呼吸“沉重”或者“呼吸短促”。他们大多可能没有什么即刻的医学上的危险。

目前的医学从科技或医学上说已经发展到了仅凭检验单就足以决定诊断、预测、治疗的水平。尽管有那么多相关的电视剧、公开讨论以及健康关怀活动，患者还是没有对医学行话、简称变得熟悉起来或者处之泰然。很多医务人员害怕一旦他们“问到了点子上”，就会把一场普通询问拖成30分钟的谈话，而依照惯例，这30分钟可以再接待4名患者。于是，闭合式提问与生硬地打断患者回答也就变成了惯例，而非特例。他们觉得医务人员尽到专家的责任和主导询问就足够了。

（旁注）鼓励患者说并仔细聆听。

增进信息获取的方法

增进医患交谈中信息获取的方式有许多种。第一步就是营造气氛。

增强气氛

营造良好气氛让患者能自如地表达看法、感情和态度——即使你可能不大同意。因为医患双方极度依赖交谈来获取信息，而双方又都简单化地认为这种交谈是如此自然而然，都没有意识到信息共享的重要性。协作意识能带来更多的信息和患者满意度的提高以及更好地遵从医嘱。

（旁注）信息获取需要双方协作。

如果可能的话，选择一个舒适的、赏心悦目的、安静的、没有威胁性、没有人打扰的私人场所，使医患交谈的问答能私密地进行。比较一下典型的儿科病区和适用于所有成年人的病区就能明了这一点的重要性。儿科病区给小患者们细致地设计布置了各种细节（图画、鱼缸、玩偶、植物、书籍等），目的就是为了减轻他们的恐惧和紧张，增强沟通与合作。在成人病区可能看到的是空荡荡的治疗室，里面挂了几件医疗器具、放了一小堆谁也没多少兴趣的老旧杂志。

（旁注）设计交谈场所要有沟通意识。

轻松自然地开始

让交谈有一个令人愉快的开始。介绍自己的名字和职位给不认识的患者或其家属，解释清楚你需要什么信息及原因。请注意:如果你称呼患者的名字而介绍给患者你的职位（嗨，李明，我是赵医生），你已经在交谈开始设定了一个主从关系。这看上去似乎只是常识，但没经过沟通技巧训练的医务人员一般是做不到的。

一个简短的招呼就能减轻患者的忧虑、满足其好奇心。这一建立亲近关系的过程不必太长，除非医患之间的信任程度还比较低。患者希望的是简短、友好的招呼之后就切入正题。如果在患者进来之前，医生能先看看患者病历，医患交谈一开始就在了解的、私人层次上展开，无疑会加快双方亲密关系的建立。比如，我们对能记住我们学校、专业、职位、爱好或家庭情况等个人信息的医生总是印象更深。

（旁注）走进病室之前要了解患者信息。

如果你迟到了或者患者已经等候了些时间，记着为给他人带来的不便道歉并说明理由。礼貌一些——按照自己期待他人对待自己的方式对待他人——能够驱散患者的气愤与不耐烦，而且表明你尊重他人的时间、对他人的感受和需要的敏感。太多的医务人员和机构把人视为流水线上的数字或物件（甚至从等候室里按患者的号码数字叫人进入诊室），他们都不明白为什么患者对他们怀有敌意、缺乏合作。而这种现象在中国的医院里可以说是已经司空见惯的了。

（旁注）礼貌换礼貌。

朱迪思·斯皮尔斯（Judith Spiers）阐释了礼貌理论与医患交谈的关联关系，认为礼貌理论能增进双方的交流。她写道:

礼貌主要用于推进社交互动。其作用方式是，通过提供一种动作反应的仪式性形式来缓冲诸如请求、命令、询问等许多社会交往的突兀本质。礼貌能掩饰某种场景下尴尬、气愤或恐惧的情绪，这种场景下人们可能会出于自身的原因或考虑他人感受而不便将上述情绪显露出来。

斯皮尔斯给医务人员提了非常好的建议。她教医务人员如何让患者在对他们来说无法掌控的威胁性场景中“保全面子”。

采用个性化方式

运用个性化方式和患者交谈，而不总是例行公事。请注意医患交谈中经常遇到的沟通恐惧，在涉及敏感或尴尬话题时尤其如此。医务人员可以采用多种方式减轻患者的忧惧情绪，如细心解释检查程序、态度专心而又轻松、平等地对待患者等等。

（旁注）知道怎样减轻患者的忧惧情绪。

增进交流

提高医患之间轮流提问的频次有助于患者自由问话、提供更广泛的信息、对医生的话做出评述。鼓励患者提问的方法有:停顿；交换眼神；点头；运用语气词引发互动。

要注意某些日常语气词可能会带给患者错误的暗示。这类语气词包括“Okay？”、“对”、“嗯哼”等常常会使得患者在医生不需要反馈的时候做出反应，尤其是患者可能理解有误的时候。轮流提问是双方协作完成医患交谈的重要一步。

（旁注）某些日常语气词不利于轮流发问。

鼓励讲话

采用漏斗式问话顺序，先问开放性的问题、再逐渐窄缩到具体的症状、诊断和治疗。开放性问题让患者感到医生对他正在叙述的内容感兴趣，这份被信任的感觉能使得患者给出有价值的信息，有些信息可能是医生没想到要问的。这些问题引出了大量信息而且相对地没有医生的偏见。开放式提问的意义更多地在于“引发”患者的讲述而非要求对方回答，患者在很大程度上感受到他在控制着交谈的进程，他是在主动地和医生讨论问题。

（旁注）漏斗式问话顺序让患者感到足够的自我控制。

交谈早期的提问不能太过开放和自由。正在经受着害怕、疼痛、迷惑的患者可能难于准确的回答类似问话:“你今天感觉怎么样？”、“谈谈你的感受吧”或者“噢，你的问题是什么呢？”等。运用更明确的提问，如“你的背部有什么难受吗？”、“昨晚睡得怎么样啊？”、“告诉我目前你生活中的压力是什么？”。你的问话从开放转入闭合时，要十分小心。因为突然出现一个两极式提问，如果患者回答不上来的话，前期谈话的良好开端就被破坏了。请看下面的例子:

医生:你的背有什么难受吗？臀部疼吗？

医生:他们给你开了什么药？镇痛丸吗？

医生:噢，感觉怎么样？肩部还有什么问题吗？

医生:这种感受有多久了？从你掉下梯子的时候开始的吗？

要小心运用倒漏斗式问话顺序，因为早期的闭合式提问会形成一种主从语气，传递出医生想控制整个交谈的欲望（如果不是决定的话）。闭合式提问传达的意思是你想要简单、具体的回答。而这也正是大多数患者愿意提供的回答——不多说一句话。简短回答使得患者易于掩饰其恐惧、感情以及他不愿意让他人知道的症状。当你转向开放式提问时，患者已经不能或不愿意配合你，结果还是继续简短回答。

（旁注）倒漏斗式提问可能只会导致简短回答。

适当聆听

患者回答提问时，要细心、主动地聆听。抓住患者或明或暗的回答和要求。抓住患者迷惑、犹豫、恐惧、不确定的证据。医疗活动中没有什么比在倾听中理解、体会、评估、解决对方的问题更重要的事了。

（旁注）知道什么时候转换聆听方式。

你显得有兴趣、专心、轻松的时候，许多人会做出积极回应。研究表明，患者最大的需要是找到叙说自己故事的机会，然而往往没过18秒钟就会被医生打断。因为医生完全忽略他们正在讲述的故事，而是急于要把故事转化成医学术语和逻辑推演。加里·克利普斯（Gary Kreps）和芭芭拉·桑顿（Barbara Thornton）强调了医患交往中故事讲述的重要性:

患者讲述自己的故事是要向医生或护士解释他们的病痛以及他们对自己健康问题的感受……通过倾听患者讲述他/她的健康状况，医生可以了解很多他/她的相关信息:文化倾向、健康信念体系以及对当前状况的心理评价。

患者试图让医务人员注意他们个人对疾病的感受，而不是病理原因和治疗，但却常常徒劳无益。他们感觉医务人员不过是在忍受他们的絮叨而已。

避免不必要的打断，尤其是患者情绪激动的时候。一些作者认为，医疗询问的成功很大程度上取决于医务人员不说话的数量。医务人员倾向于控制交谈过程，患者的主要机会（有时是唯一的机会）就是在交谈开始回答第一个问题时给出他/她愿意给出的事实。

（旁注）少说，多听。

（旁注）医务人员通过话题转换实施交谈控制。

患者:我就要退休了……

医生:是吗？

患者:是啊。2月份我就66啦。

医生:你有医疗保险吗？

第二个例子中，医生退回到原来的话题——情感贯注少的那个。

患者:现在我真的感到恶心、想呕吐。6天里我的体重下降了10磅。

医生:噢。下降了10磅。

患者:我觉得，觉得更难受了。一点儿好起来的迹象都没有。

医生:Okay……你刚才讲，你现在什么东西都吃不下？

提问的策略与技巧

要有耐心。小心翼翼地鼓励患者继续回答你的问题。避免“对、好、okay”之类惹人恼怒的感叹词。避免猜测性的提问。问“膝盖什么时候受伤的？”，而不是“一大早上受的伤吗？什么时候起来走路的？什么时候坐了一会儿？爬楼梯的时候感觉怎么样？”患者可能会跟着你提问的暗示回答下去。注意不要问下面这种多管齐下或双管齐下式的问题:

（旁注）避免提问中的陷阱。

医生:家里有人高血压或中风吗？癌症呢？

患者:没有。

医生:你得过腮腺炎、水痘、麻疹吗？有过皮疹吗？

患者:得过。

对话中的“是/不是”回答有什么意思呢？患者的回答是针对医生列出的全部选择还是最后一项呢？如果你不确定对方的回答，就需使用确认式和验证式提问来检验自己的理解以求准确。

（旁注）“是／不是”回答几乎没有信息披露，还可能有误导。

要小心使用探究式提问。有些人会跟着你给予他/她的确认或验证走，即使他/她的回答错误多多。因为他/她觉得你作为有医学专业权威的医生，应该能理解他的回答。你给出的中立的确认式提问在你不知不觉中变成了诱导式提问。要聆听患者回答中的重要信号，理解患者的口头和非口头语言暗示着什么。牛津大学一项对医学院学生的研究揭示了在倾听中发现询问线索的技巧是多么重要:

所有患者都提供了许多关于他们疾病本质的有用线索。然而，令人不安的是，74%的学生连其中的一小部分也没有发现。只有4%的学生能够始终发现并利用了患者提供的线索。患者要重复10多次类似“我感觉不好”这样的关键短语，学生才能认识到患者情绪上的挫折。

（旁注）倾听并寻找线索和提示。

要学会聆听和观察。

不要急于问下一个问题。一次只问一个问题以避免双管齐下式和开放—闭合式提问的陷阱。问了一个开放式问题后要等对方回应完再说话。有时你还需要向在场的患者父母、配偶、亲戚、朋友讲清楚你想听到患者本人的回答。这在询问有父母陪同来的儿童患者时尤为必要。

（旁注）提问时要有足够的机智和敏感。

有时候，你要像一名记者一样，必须问闭合式问题（谁、什么、什么时间、什么地点、怎样、为什么）以完成诊断和提出治疗方案。要掌握一定的技巧才能在合适的时候问出适当类型的问题或者保持沉默让患者讲话。积极参与的患者和被动的患者相比，不仅主动给出更多的信息和意见，而且能更清楚地理解正在进行的交谈，结束时获得更好的医治效果和满意度。

避免诱导性提问是一条通常规则。不要问类似“你在节食，是吗？”之类的问题。当问话者很明显想要一个肯定答复或者问题本身就表明了一个正确或期待答案时，很少有谁会说“不是”。诱导性提问在规劝某些患者听从安排或恰当遵从处方时是有必要的。哈里斯（Harres）曾著文讨论医疗服务交谈中“附加问句”的重要性。她举的例子是“你的膝盖可以弯曲，是吗？”和“你以前来过这儿，对吗？”。尽管附加问句和一般的诱导性提问有些相像，哈里斯还是发现，附加问句能引出信息，总结和确认信息、具有移情作用并且引发积极反馈。

（旁注）鼓励好于引导。