常见的各类心身疾病的临床表现

一、心血管系统心身疾病

心血管系统疾病的发生除心理社会因素外尚有多种生物学因素，如遗传、代谢影响、饮食习惯、不良生活方式等。一般公认的心血管系统心身疾病有：冠心病、原发性高血压病、部分阵发性室上性心动过速等。

（一）冠心病

冠心病是冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血缺氧而引起的心脏病，引起冠心病发生的危险因素包括①饮食因素，如高脂肪、高胆固醇、高热量等。②血液化学改变：高血清三酰甘油、高胆固醇、高血糖和高尿酸血症。③其他躯体疾病：高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、痛风等。④不良生活习惯：吸烟、体力活动过少、进食过多。⑤社会心理因素：长期有心理压力、工作劳累、A型行为等。⑥有高血压或动脉硬化家族史。既往研究冠心病的病因学时将危险因素集中在男性、血压偏高、血胆固醇高、吸烟、肥胖、糖尿病、家族史等几点上。但这些因素在冠心病患者中的出现率不足50%。近年来人们将研究重点转移到社会心理因素、人格、行为方式等方面。

美国学者Friedman等从20世纪50年代起致力于冠心病人格特征与行为方式的研究，总结出有患冠心病倾向的行为模式：A型行为，即非常好胜、急躁而缺乏耐心、警觉不安、安排任务过多，总感时间不够用、求成心切，永无暇日、多言好辩、语速快、手势与躯体动作多等。

Park（1969年）等调查4　000名居丧期妇女，发现7个月内因冠心病而致死亡率比一般人口预期死亡率高40%，提示社会心理应激能诱发和加重冠心病。

应激对心脏影响的病理机制：情绪应激时，交感神经系统活动增强，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，导致脂肪动员加快，血中游离脂肪酸与胆固醇含量上升，过剩的游离脂肪酸经肝脏转化为三酰甘油，从而使三酰甘油血浓度增加。过多的血脂在冠状动脉壁内沉着，形成粥样斑块，致使心脏血管硬化。与此同时，由于交感神经兴奋后耗氧量上升，心率加快，心舒期缩短，容易导致冠状动脉供血下降，造成心肌缺氧。此外，皮质类固醇的改变，可能导致心肌电解质失衡，加重和促发心脏的病理过程。

治疗与预防：冠心病的药物治疗和手术治疗是众所周知的。行为心理治疗则可用于防止病情恶化或发作。通过行为治疗矫正A型行为可预防冠心病。

（二）原发性高血压

原发性高血压即高血压病，是指病因尚未明确，以血压升高为主要表现的一种独立疾病，其病因尚未完全明了。长期精神紧张与情绪应激、体力活动过少、家庭遗传史、身体超重、食盐过多与吸烟等多种因素均与高血压病的发生有关。其病理变化为全身性细小动脉长期痉挛后硬化，血压上升，使心、脑、肾等脏器供血减少而负担增加，最终导致不可逆的病变。

病理机制的研究：高血压病发病原理的学说众多。归纳起来可认为高级神经中枢功能失调在发病中占主导作用，同时，体液、内分泌因素与肾也参与发病过程。社会心理应激与高血压病的关系十分引人注目。从20世纪50年代起大量的流行病学研究和动物实验均发现社会结构的变化、生活事件、社会环境与生活方式的改变、精神紧张与情绪应激使有高血压病易患倾向者大脑皮质、边缘系统功能失调，从而进一步通过自主神经和神经内分泌途径使全身小动脉痉挛、血压上升。具体途径为：①下丘脑功能失调→血管收缩运动神经活动亢进→交感神经兴奋→肾上腺髓质分泌增加→心排血量增加→血管痉挛、血压上升。②下丘脑功能失调→垂体——肾上腺皮质轴活动增加→类固醇增加→水钠潴留、血压上升。③下丘脑功能失调→垂体加压素分泌增加→肾脏缺血→肾素－血管紧张素－醛固酮系统→水钠潴溜。

治疗：高血压病的治疗应以药物治疗为基础。心理治疗应围绕缓解心理紧张度为目标，包括行为治疗、松弛训练、冥想、瑜伽、催眠等方法。生物反馈治疗时轻、中度高血压有一定效果，有人研究发现松弛训练后，体内多巴胺－β－羟化酶（DBH）活性下降，说明神经元合成去甲肾上腺素减少，提示松弛训练行为治疗有神经生化改变的基础，值得进一步研究。

二、消化系统疾病

消化系统与情绪变化或心理应激间的关系很早就引起人们的注意。目前一般认为消化系统的心身疾病有消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠道激惹综合征、神经性厌食、肥胖病等。

（一）消化性溃疡

目前认为消化性溃疡的发病与多种因素相关，其中胃酸与胃蛋白酶起着重要作用，幽门螺杆菌等感染因素也不容忽视。社会心理应激与溃疡病的关系亦十分引人注目。

早先，曾有人提出溃疡病患者通常具有竞争性过强和过分克制的个性特征。但后来进一步研究没有得到证实。许多学者通过动物实验和临床研究，均发现随着应激的增加，溃疡病的发生率愈高。焦虑状态可使胃酸分泌增加。

治疗：除了目前常规性治疗外，20世纪80年代，国外就有人应用三环类抗抑郁药（TCAs）如多塞平（doxepine）、曲米帕明（trimipramine）等治疗消化性溃疡取得良好疗效。其作用机制认为与TCAs抗胆碱能、阻滞组胺H2受体和中枢镇静等多种药理协同作用有关。应用操作性条件反射的原理，以生物反馈治疗方法，可使溃疡病患者达到自我控制或调节胃酸分泌的能力，有助于综合治疗消化性溃疡。

（二）肠道激惹综合征

肠道激惹综合征亦称激惹性结肠炎、神经性腹泻，是一种与社会心理因素密切相关的肠道功能障碍性疾病。主要临床表现为腹胀、腹泻、腹痛，腹泻或便秘，或两者交替出现。大便为黏液性但无红细胞或脓细胞。病程迁延，抗感染治疗往往无效。

据研究肠道激惹综合征患者的个性特征为易焦虑、较敏感，有时伴有抑郁情绪和疑病色彩。

本病可应用抗焦虑药、抗抑郁药，还可用生物反馈治疗，心理疏导，同时也可辅以调整自主神经功能的药物。

（三）神经性厌食

目前，认为神经性厌食（anorexia nervosa）是一种心身障碍。通常因患者对自身体像认知有障碍，既使自己身材偏瘦亦认为自己肥胖，担心自己今后会更胖，故有意节制饮食，减轻体重，导致营养不良。该病以女性居多，约占90%以上。尤以13－20岁的年轻女性为多。患者因担心发胖而控制进食，避免进食脂肪、糖果等高热量食物。偶尔进食过多后，就主动想方设法呕吐。长期下去，其结果是体重下降，消瘦，严重时并发贫血、水肿、心动过缓、女性停经、电解质紊乱，甚至出现心律失常，全身衰竭。

（四）神经性贪食症

神经性贪食症（bulimia nervosa）是以反复发作性地、不可控制地暴食，继之采用自我诱吐、使用泻药或利尿药、禁食、过度锻炼等方法避免体重增加为主要特征的病症。

1．病因学

（1）心理学因素：青春期适应困难，处理心理冲突能力差，比神经性厌食症的病人更冲动、易怒；害怕离开家庭；焦虑抑郁发生率高，自杀的危险性更高；心理动力学研究提出是病人将与母亲分离的冲突在进食行为上的反应形式。

（2）社会文化和家庭因素：病人多为完美主义，追求体形苗条，追求成就感；家庭中的冲突、被抛弃、被忽视比神经性厌食症更为多见。

（3）生物学因素：与神经性厌食症相比患者血和脑脊液中去甲肾上腺素和5－羟色胺的异常变化更明显；家族中抑郁症患病率较高。

2．临床表现　频繁的暴食发作，患者有不可抗拒的进食欲望，暴食具有发作性失去控制的特征，常常在不愉快的心情下发生。其食量为一般人的数倍，且进食速度很快，可谓真正的“狼吞虎咽”。病人的食物种类多为“发胖”食物，如蛋糕、面食等。当食物不充足时，患者便将任何可吃的食品均吞下。一旦开始吃，患者很难主动停止，常以腹胀疼痛而结束。继之因恐惧暴食带来的体重增加，而自己诱发呕吐。起初需用手抠或筷子捅、边吃边饮水诱吐，以后可成为习惯行为。严重的患者常常边吃边吐，可以持续数小时，直到累得筋疲力尽才罢休。这种暴食行为，常常是偷偷进行。在公共场合，他们尽量不吃或少吃，但常为此痛苦不堪而回避他人。

情绪障碍比神经性厌食症的患者更为突出。情绪波动性大、易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁、孤独感等。患者常以暴食排解不良情绪得到放松，但很快就被自我放纵的内疚感、食物会引起发胖的恐惧感和腹部饱胀不适的痛苦感而纠缠。常常在诱吐后情绪才能平静下来。患者常为自己的行为而懊恼、自责并感到无奈。

神经性贪食症患者体重可以在正常范围。由于反复咀嚼和呕吐可产生腮腺肿大、龋齿等体征。呕吐严重时出现钾丢失过多，造成水电解平衡失调。

3．诊断标准

（1）发作性不可抗拒的进食欲望和行为，短时间内进食大量的食物。每周至少发作2次，持续至少3个月。

（2）有担心发胖的恐惧心理。

（3）常采取诱吐、导泻、间断禁食等方法，以抵消暴食引起的发胖。

（4）不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫、精神分裂症等继发的暴食。

4．病程和预后　病程呈慢性化，多数病人有神经性厌食症的病史，症状可迁延数年；但在无电解质紊乱或代谢减退的并发症时，对病人的生命没有严重伤害。

5．治疗　住院治疗只适用于存在电解质紊乱、低钾或强烈自杀观念和行为的病人。一般情况下采用门诊治疗。药物治疗对神经性贪食症的疗效优于神经性厌食症的治疗。5－HT重吸收抑制药，如氟西汀、帕罗西汀等均有较好的疗效。三环类抗抑郁药如多塞平、丙米嗪对改善病人的症状也有明显的疗效。

心理治疗是进食障碍重要的治疗方法。有人认为神经性贪食症的治疗应是心理治疗为主、药物治疗为辅。认知治疗、个别治疗、家庭治疗等都可采用。治疗中首先以病人对暴食行为失控的痛苦为突破点，激发起迫切寻求解脱的愿望，达成接受治疗的协议。在治疗中帮助病人建立正常的饮食习惯、调整患者对进食的不良认知、理想体重的标准等。针对患者的人格特点进行个别心理治疗对促进患者的恢复，预防复发有重要作用。

（五）神经性呕吐

神经性呕吐（psychogenic vomiting）又称心因性呕吐，通常在紧张或不快的情绪下发生。反复发作的不自主呕吐。一般发生在进食后，无明显的恶心及其他不适，突然喷射性呕吐，不影响食欲，呕吐后即可再食。因患者无怕胖的心理和要求减轻体重的愿望，对自身的健康状况很关心，常常稍后再进食甚至边吐边吃。由于保持了适当的进食量，多数患者无明显的体重下降及内分泌紊乱等现象。患者个性多具有自我中心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等癔症样特点。在遇到不良刺激后发病，并且在类似情况下反复发作。治疗时解痉镇痛药效果不明显，抗焦虑药物对症状的缓解有一定帮助，小量舒必利对部分患者有效。有文献报道应用行为治疗可取得理想的疗效。

有研究认为本病的发生与社会文化因素有关，也与个体心理特征有关。该病的治疗应以支持治疗、行为治疗、认知治疗、药物治疗等综合治疗为主。通过认知治疗逐渐消除患者对自身体像的错误认知。应用抗焦虑药物或抗抑郁药控制焦虑、抑郁等症状亦有助于患者减缓对治疗的焦虑情绪或抵触情绪，当患者出现严重营养不良时，还应予强制性支持治疗，如通过鼻饲进行胃肠道营养或通过静脉补充高能营养。

三、呼吸系统疾病

呼吸系统与心理应激之间的关系十分密切，即使在日常生活中也表现得非常明显。例如，当个体面临某一危险场景时呼吸节律就会像心脏跳动一样加快。当某个人情绪低落、心情压抑时会表现出唉声叹气，呼吸节律变得缓慢。大量如心身医学研究资料表明，呼吸系统中的支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽均属心身疾病，其中支气管哮喘被认为是经典的心身疾病之一。

支气管哮喘的致病因素有遗传因素、环境因素和社会心理因素。以往，人们往往重视环境因素的诱发作用，如患者吸入或食入了某种特异性或非特异性变异源（尘螨、花粉、动物毛屑、氯、氨、油漆、鱼、虾、蛋类食物）和气候变化等；但对社会心理因素容易忽视。医学心理学研究表明：支气管哮喘患者的心理应激、家庭教养方式和患者的个性特征均有明显的特征。

儿童哮喘发作常与父母亲的过分娇宠、溺爱有关。在哮喘发作期间，由于支气管痉挛造成呼吸困难和窒息感，患儿易产生极度恐惧情绪，因而对父母产生依赖，当父母适度关心照顾时，会对患儿的哮喘症状不知不觉地起到了操作性强化作用。此外，当患儿长期面临家庭矛盾、父母不和或其他心理应激因素下会出现紧张、焦虑、恐惧、自卑、脆弱等不良情绪反应，进而影响机体内分泌和免疫功能，导致垂体－肾上腺皮质功能紊乱，β肾上腺受体功能低下，迷走神经功能亢进，诱发支气管平滑肌痉挛。

对支气管哮喘患者的个性和行为特征研究表明，其性格特征多内向、情绪表达能力缺乏、社会交往少、不合群、情绪不稳定、自我中心、易受暗示。

上述社会心理因素往往导致患者形成“发作－恐惧－再发作”的恶性循环。

四、内分泌系统疾病

一般认为内分泌系统疾病中常见的心身疾病有甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖和阿荻森病。其中甲状腺功能亢进常作为经典心身疾病加以介绍。

近年研究证明，甲状腺功能亢进主要是在遗传基础上，因精神刺激而诱发的内分泌疾病。曾有在极度恐怖和心理创伤后的数小时内发病的病例报道。患者病前性格调查表明，其共同的特点是个性偏于内向，情绪不稳，容易紧张、焦虑、抑郁，对外界刺激敏感，具有神经质倾向。又加上体内存有较高蛋白质结合碘的基础，因此在心理应激的条件下，引起皮质激素及免疫抑制物质的释放，干扰了机体正常的免疫监视功能，而导致发生甲状腺功能亢进。因此在治疗上除了应用药物或手术方法的同时，必须注意配合心理上的支持和帮助。

五、癌症

众所周知，癌症的病因十分复杂。“谈癌色变”是患者一种常见的心理－生理反应。癌症的病因目前尚未完全明了，但人们注意到这一临床现象，即不同的人即使患同一种恶性肿瘤其预后可完全不同，与病情的严重度也不呈正相关。究其原因与患者对癌症不同的认知水平有关，持乐观态度者预后好，甚至癌症“自愈”者也不乏其人。而整日忧心忡忡，焦虑抑郁者尽管治疗十分“到位”但预后较差。我国群众自发成立的各类癌症俱乐部均含有浓重的心理治疗成分。心身医学研究资料也显示，大多数癌症患者患病前均有明显的精神创伤，负性生活事件史。鉴此，绝大多数学者主张将癌症列入心身疾病的范畴。