社区医生对家庭保健的责任

社区全科医生的责任就是要帮助家庭及家庭成员维护健康、减少疾病、增进健康、适应社区和社会生活。为此要用生物心理社会医学模式观点，认识社区医生的任务和家庭、个人的健康问题。

进行社区家庭心理卫生保健，开展系统性的家庭心理卫生干预，对家庭及家庭中的病人医疗康复有重要意义，在减轻家庭、社会经济负担和促进社会和谐发展方面，也肯定有重要的社会和经济意义。因此，承担对家庭的保健责任是社区全科医生的重要工作。

（一）要全面了解家庭及个人

社区全科医生在面对病人或家庭时，首先要了解这个病人是怎样的人？他生活在一个怎样的家庭中？他为什么在此时带着特定的问题来就诊？他对医生有什么希望？他需要什么？他对自己的问题有什么看法？他对自己健康抱什么态度等。只有在了解这些问题基础上，才能正确地理解病人主述问题的性质，才能了解问题的真正原因，并找到真正的病因和解决问题的办法。

1.病人是什么样的人　病人是一个什么样的人，这需要在完整的背景下才能了解，这个背景包括：

（1）社会环境：文化、职业、宗教、政治、经济，社会支持、人际关系、社会适应、价值观等；

（2）社区背景：包括在社区内的团体关系、社区意识、社区环境、社区影响力等方面；

（3）家庭环境：家庭结构、功能、资源、角色关系及家庭交往方式等；

（4）个人因素：包括性别、年龄、气质与性格、需要、动机、爱好与兴趣、能力抱负、生活挫折、防御机制等。

社区全科医生对这些材料的了解，绝非是在一次诊疗中就能获得，而是需要在连续的家庭服务中不断积累，是在与病人建立起一种朋友式的关系后，深入全面了解有关家庭、个人资料，并记录在个人和家庭健康档案中。社区全科医生要认识到，这些资料将有利于医生理解和解决病人的问题。

2.病人为什么此时才来　对于人来讲什么时候寻求专业医生帮助，这与一个人的家庭背景、文化教养、疾病性质、病人的耐受力、经济状况等因素有关。出现疾病症状后并不是所有的人都会来找医生，有的人可以找医生，有的人却去找民俗疗法。病人是否寻找医生与疾病的严重程度有关；也与病人对疾病症状和功能障碍的认识程度有关。全科医生要把疾病症状与出现症状的人联系起来，才能理解病人为什么在这个特定的时候才来看病。促使病人找医生的原因，大体上有以下几个方面：

（1）躯体方面的不适超过了本人的忍受限度；

（2）心理方面的焦虑达到了极限，迫使病人寻求医生帮助；

（3）出现了一些可能是预告机体不健康的信号，希望有医生能帮助讨论解决这些问题或作出诊断；

（4）出于管理方面的原因，如就业体检、医疗证明等；

（5）机会性顺便性就医，周期性体检，保健需要或疾病后随访等。

3.病人对医生的期望　病人总是带着对医生的较高期望而来看病的，社区全科医生最好按照病人所期望的那样去做，因为病人对医疗服务的满意度取决于全科医生满足病人期望的程度。病人的期望值越高，越容易对社区卫生服务产生不满。因此，一位好的社区全科医生要了解病人对医生的期望程度，这可以使医生能有针对性地改善自己的服务技巧。病人对医生的期望是有个体差异的，但大多期望是共同的：如对医生品德的期望；对医生技术的期望；对医生服务态度的期望；对疾病结果的期望等。

社区全科医生要真正成为病人完全可以信赖的人。病人与医生平等轻松地交往，并找机会报答医生对自己的帮助，从而与医生建立起一种朋友式的关系。有经验的全科医生要亲切对待病人，与病人在感情上达到交流，用足够的时间去倾听病人的诉说，耐心说明有关问题，理解病人的期望心情，努力寻找解决问题的办法会对病人产生积极的心理影响。

4.病人的需要　按马斯洛层次需要理论认为，病人与一般人一样有各种层次的需要，还有些需要是因为患病以后所产生的。在生理需要方面，保持躯体完整性和对本能的意识是很重要的，在患病以后保持机体完整和保住性命之间的矛盾，常常会导致动机的冲突和选择的困难，更进一步引起病人的焦虑和不安。安全需要对于病人来说是一种背景的需要，病人要求在一个安全、宁静、有序、受控的环境中接受治疗，不感觉到惊吓、威胁、焦虑和混乱，病人要求自己能明白有关诊断、治疗过程，同时要求有严格的标准来约束医生的行为，要求医院有良好的条件以保证治疗的安全等。病人的安全感是建立在良好医患关系的基础上，对此社区医生要有清醒的认识。

对爱与归属的需要可以投射到医护人员身上，希望与医护人员建立一种充满深情和厚爱的关系，能亲近医生被医生接受，得到医生的爱护和帮助，同时病人也希望在适当的时候报答医生。社区全科医生应该充分认识到病人对爱的需要，感情交流的需要和相互接纳的需要，更要对相互之间的归属关系有一个深刻的认识：没有病人就不需要医生；没有病人求医需要，医生就无法实现自己的抱负；病人需要医生，实际上医生更需要病人。如果医生认识了这一点，他肯定是一个十分成功的医生。

所有的人都有自尊、自重和来自他人的尊重的需要或欲望。自尊是一种自信的感觉使人觉得自己在这个世界上有价值、有力量、有能力、有位置、有用处和必不可少。病人由于疾病丧失了某些能力，处于被动地位而感到自卑，这反而增加了病人对自尊的需要。来自医生的重视、赞同和尊敬往往是对病人的最高奖赏。对能力恢复的信心和社会地位的保障，常常是影响病人自尊需要的重要因素。

疾病破坏了人们的自我计划，这往往是病人痛苦和焦虑的重要原因，同时也影响病人对医嘱的顺从性和对自身健康的关心程度。病人往往对工作、事业、成功表现出强烈的欲望。

社区家庭医生对此要有全面的认识和正确对待办法，尽量满足病人的合理需要。

5.了解病人疾病的因果观及健康信念　病人对疾病的因果观是指病人对自己疾病因果的看法，是病人解释自己身体健康问题的理论依据。病人的这种认识受其自身文化、个性、家庭、宗教和社会背景等诸多因素影响。

社区全科医生要了解病人的陈述和症状的真实意义，而不要被病人自己强调的疾病因果线索所干扰。要知道病人的疾病因果观不一定正确，但病人的疾病因果观却决定着病人求医行为和期望。如他认为是细菌感染了则要求开点好药；他认为是神灵妖鬼附体，则会求助巫医神汉。疾病因果观不正确，对文化低的人来说，这种错误因果观念还不易转变。对此全科医生要作详细的解释，以便与病人在疾病因果观上取得一致，从而有助于治疗和康复。

健康信念是人们对自己健康的价值观念，反映一个人对自身健康的关心程度。珍惜健康的人常会有一点小病就来就诊，而忽视健康的人却往往延迟看病。同时健康信念也影响其遵医顺从程度，影响病人与医生合作。家庭成员中健康观念可以互相影响。社区医生的任务就是要帮助病人建立正确的健康信念，以维护个体的健康。要让病人认识到，拥有健康是人生的最大财富，个人应当对自己的健康负责，珍惜和维护拥有的健康，并积极采取健康促进措施。

6.找到病因和病人　社区医生要在完整的背景下来认识自己病人的问题，这样就容易找到问题的真正原因，也容易找到真正的病人。疾病的原因往往是一个生物心理社会诸因素交互作用的复合体。疾病的真正原因是指在决定疾病总的性质方面起主要作用的因素，它可能是生物性的，也可能是心理性的或社会性的因素。如化学刺激可以引起哮喘，直接原因是化学因素，但其根源则是化学工厂有毒气体泄漏造成的，不认识这种关系是难以找到问题的根源。社区全科医生就是要在问题的完整背景上来理解和认识这些关系，找出问题的根源。如果问题的原因是心理社会性的，那么这个病人就有可能不是真正的病人，而只是一个受这种矛盾关系影响最大的人，真正的病因可能是家庭中其他成员或整个家庭及其他相关心理、社会因素影响，全科医生对此要有明确清醒的认识。

（二）与家庭及病人交流

社区家庭医生要注意同病人的感情交流，只有通过与病人深入的交流，才能理解病人的问题和行为。如果缺乏感情交流，社区全科医生就无法真正进入病人的世界，也就无法有效帮助病人。为此，全科医生要树立以病人为中心的思想，并用病人的眼光看待疾病。

社区全科医生与病人的感情沟通，是一种深层次心灵相通，它要求互相接受，相互尊重和相互信任，而且要求表达出同情、理解、关心、爱护。为此，每个医生要注意以下几个问题：①向病人表明，了解病人的感情问题有助于解决他的健康问题；②让病人有一个发泄的机会，并与其产生共鸣、理解、同情；③必要时用自己的感情经历与病人交流以取得病人的信任、理解；④承诺给病人以帮助，并表明自己的中性立场；⑤寻找机会与涉及的各方交流解决病人的有关问题等，也应视为社区全科医生的重要任务。

年轻医生与病人交流有一些困难，这可能是因为他们缺乏生活经验，而一些场合在交流中也有一些要注意的地方。因此医生面对家庭及个人问题，要站在中性的立场，在安全的、非判决性的范围内，充当起感情缓冲剂的角色，这些任务都需要医生给予足够的重视和认可。事实上家庭成员的感情因素是影响健康的重要因素，家庭医生在这方面尽了自己的责任，那么家庭健康就会有保障。

（三）为病人及家庭提供服务

社区全科医生的服务范围不仅限于疾病范围之内，而是要满足病人多方面的需要。这样仅靠全科医生的力量是不够的，必须充分利用可以利用的一切资源，以最大限度地满足病人的需要。这些资源包括两大部分，①非医疗资源社会资源、社区资源、家庭资源、宗教资源等；②医疗资源医疗咨询、会诊、转诊、药物等。

全科医生只是在为病人看病开处方、进行健康检查时才是医生的角色。而在其他场合却是病人及其家庭的朋友。社区全科医生要在多方面为病人精心策划、奔走呼吁和求助。这些服务大体上可以有以下一些内容：对病人的教育、与病人感情交流、药物治疗、预防保健服务、康复服务、心理咨询与心理治疗、家庭支持、社区支持、转诊与继续治疗等。

（四）要建立以病人为中心的服务模式

医学模式的转变使人们认识到生物心理社会医学模式的重要意义，以病人为中心的服务模式，就是对病人整体负责，全面关心体贴病人。一方面要重视病人的生物学方面的健康问题；另一方面也要重视对人整体的关心，把病人当成一个完整的有机的整体。首先要在完整的背景下来了解病人，并进一步了解病人的基本症状，病人的期望和需要，社区全科医生对此进行必要的分析，作出诊断，与家庭共商处方，运用社会和社区的支持，为病人提供更多的帮助。