风湿性心脏病的诊疗与预防

3.3.1　风湿性心脏病的诊疗与预防

风湿性心瓣膜病简称风心病，是风湿热引起的慢性心瓣膜病变。在瓣膜病的基础上，仍可有风湿活动的反复发作。

按国内统计资料发现，本病在50～60年代以前发病率相当高，占所有器质性心脏病的40%～50%，多数患者为20～40岁的青壮年，女性稍多。约1/3以上的患者过去无明确的风湿热史。但随着近几十年的人民生活水平逐步提高和生活条件的改善，本病的发病率大幅下降，远远低于高血压和冠心病。

发病原理

风湿热发病时引起心肌炎，心肌炎反复发作后，瓣膜相互粘连，瓣膜增厚、变硬、使瓣膜不能完全开放，以致瓣孔口径缩小，阻碍血流前进，称为瓣膜狭窄。若瓣膜增厚、缩短、畸形或同时有乳头肌、腱索的缩短，使瓣膜不能完全闭合，导致部分血液返流，则称为瓣膜关闭不全。

临床表现

临床症状由轻到重。单纯二尖瓣狭窄时，对心功能影响不大，当体力劳动时出现心慌、气短、乏力。当病情进一步发展合并二尖瓣关闭不全时，则对心脏功能影响很大，患者常出现心慌、气短、不能平卧。甚至出现心力衰竭等。

诊断及鉴别诊断

典型的风湿性心脏病根据有风湿热病史，结合心电图、超声心动图、扇扫诊断并不困难。本病在上世纪70年代以前，由于超声心动图和扇扫设备尚未问世，那时诊断本病主要根据听诊有舒张期滚筒样杂音，结合左心房、左心室和右心室肥大来诊断。现在由于有了超声心动图、扇扫等手段，对本病的诊断是先进一步。超声心动图对风心病二尖瓣狭窄有确诊意义，表现为二尖瓣形态呈城墙样改变。

然而，对于不典型的风湿性心脏病的诊断，到现在为止，还有个别误诊，或者都不能确定，这就是心血管疾病的复杂性。只要我们把这类的难题都解决了，心脏疾病的诊断就变得容易多了。

实际上个别风湿性瓣膜病变在经历了一定时期后，二尖瓣瓣膜会逐渐恢复，超声心动图显示二尖瓣无明显异常，过去的城墙样改变已经不存在了，但左心房和左心室仍然增大。这就让一些心血管工作人员感到很迷惑，像风心病？但二尖瓣形态尚在正常范围；又像扩张性心肌病？但心脏扩大不显著，病程进展情况又不符合（扩张性心肌病病程呈进行性加重）。最后还是不明确，只能都打问号。现在我们只要有了风湿性二尖瓣瓣膜病变在一定时期内也能恢复到正常范围的概念，以后再遇到这类的难题就变得容易解决了。

作为一个有经验的临床心血管医生肯定有这样一种印象，有些风心病患者的寿命为什么那么长？有的已有20～30年的风心病病史了，但还能活到70岁以上，而且症状越来越轻。这就是因为患者年轻时居住条件很差，衣服的保暖性也差，很容易患感冒引发风湿活动，但过几年以后，患者的居住条件（从烧煤的平房搬到了有暖气的楼房）有了很大的改善，患者体内的有害风湿因子逐渐衰减，最后消失，因此患者的二尖瓣瓣膜逐渐得到恢复。

本人遇到4例这类的风心病患者，他们的二尖瓣瓣膜病变确实已大概恢复。这4例病人在过去刚患风心病时，居住条件都很差，都在边远农村，以后她们随男人到城里楼房居住，由于楼房冬季有暖气，保暖性好，另外她们的风湿病发作时能得到有效的控制。从搬到城市以后，她们的症状越来越轻，很少去医院看病，过了几年以后，她们的二尖瓣病变已大概恢复。笔者虽然掌握的资料不全，但这种理论很合理，相信作为一个有经验、有悟性的临床医生看了后会理解。

预防

主要在于积极预防和治疗风湿热，以防瓣膜病变的发生。当瓣膜病变已经形成，则仍应积极防止风湿活动的发生。在冬、春、秋季是风湿活动的多发季节，应该注意保暖，以防全身关节受冷、受寒、出现风湿病变。