交互式安全流程管理的设计与开发

第十章　交互式安全管理理论的实现与应用体系

第六章及第七章介绍了交互式安全管理的基本理论体系构成，第九章讨论了交互式安全管理的实现基础，即和谐调控。由于组织的宏观行为源自其微观结构，因此，基于交互式安全管理理论的组织安全性和谐调控应是建立在对组织中的各类关系进行合理配置的基础之上，通过增加、减少要素间交互作用关系的数量或增减其强度以实现调控目标。如何将这一理论及由该理论衍生而来的和谐调控应用于安全管理实践，这就需要讨论该理论的应用技术。本章将重点讨论交互式安全管理理论的应用体系。

一、克隆复杂社会技术系统的组织安全性

1.组织安全性克隆的研究背景

自从被誉为组织理论之父的德国社会学家马克斯·韦伯（M. Weber）发表了《社会和经济组织的理论》之后，有关组织的理论和实践得到了持续不断的发展。可以毫不夸张地说现代管理理论和方法的发展正是以组织为载体展开的。在安全管理实践领域，很多企业都试图通过学习、安全流程再造、组织结构变革及安全文化重建等途径来仿效成功企业，从而使本企业也能够达到类似程度的安全性。但最终的结果不是失败就是难以达到预期目标。

20世纪60年代，历史学家出身的钱德勒（Chandler）在研究美国企业组织结构变化时，发现组织宏观表现（如成长及战略等问题）与组织结构间存在密切联系。从此，通过对组织结构的变革来引导和适应组织宏观行为表现以实现企业成长则成了此后长达30年的研究热点。当前，在管理实践领域，经常可以看到某些企业的领导带队到一些成功企业进行调研和学习，然后通过对这些企业的管理模式、组织结构仿效，试图复制出一个类似的成功企业。在安全管理理论研究领域，学者们通过对知识及技术转移、组织及文化学习等相关理论的研究，试图寻找到复制组织安全性的有效途径。

可见，有关组织安全性复制的研究主要是从两个方面展开的，一方面是企业微观结构的复制；另一方面是企业宏观安全行为的调控。本节将从“系统宏观行为源自其微观结构”的观点出发，从系统的微观结构和宏观安全行为调控两个方面入手探讨系统安全性克隆的理论、方法及途径，并应用组织结构敏感性来分析和解释复杂系统安全性只具有近似可复制之源。

2.组织克隆理论

（1）组织克隆思想来源

经济与管理的相关研究一直存在着借鉴自然科学理论和方法的传统，每次自然科学研究取得突破都会带来社会科学研究的巨大进展。孔德、斯宾塞、滕尼斯和迪尔凯姆等人借鉴达尔文的进化论思想提出了社会进化论，认为社会是一个有机体，社会发展是从低级向高级进化，并遵循生存竞争和适者生存的原则。社会系统学派的代表人物——美国著名的管理学家巴纳德借鉴来自生物学的系统概念，并将其推广到经济管理研究上，认为组织是一个复杂社会系统，因此，可以把各类组织都作为协作的社会系统来研究。德鲁克在《公司理念》（1946）这部具有开拓性的著作中同样指出，像通用汽车公司这样的汽车巨人与其说是一部经济机器，不如说是一个复杂的社会系统。可见，组织是系统的子集，企业管理借鉴系统理论已有将近百年历史。

目前，生物学界和医学界在生物体克隆理论和实践方面取得了长足的进展。克隆羊多利的诞生、牛的胚胎成功复制，生物学上已经基本解决了生物机体的复制问题，并形成了较为系统完善的理论体系。但在经济和管理等社会科学研究领域，尽管很早就有企业克隆的实践，但至今还没有形成系统化的理论。每个时代都出现过一些伟大的企业，并成为其他企业的效仿和克隆对象。例如，像微软这样取得巨大成功的企业一直是业界学习和模仿的对象，无数的软件企业都试图成长为另外一个微软，但鲜有成功。最终因为垄断，微软被在竞争上处于劣势的企业推到反托拉斯案件法庭的被告席上。如果可以选择的话，任何一个起诉微软的竞争对手，也许宁愿像微软一样成功，更愿意坐在反托拉斯案件法庭的被告席上。今天当千千万万企业去学习模仿成功企业时，我们能否在成功企业内寻找到类似于生物基因的东西，从而能够用于克隆新企业，使其也具有相同的组织行为、组织绩效或安全性，帮助企业，特别是那些高危系统或企业能在快速多变的复杂环境中提高组织绩效或安全性。众所周知，很多复杂社会技术系统，如交通系统、化工厂、核电站等，其结构和运行机理也如同生物组织，是否也可以像生物体一样来克隆，以获得人们预期的安全行为？如果可以，如何来克隆？如果不可以，那又是为什么？我们能否在这些企业组织内也寻找到类似于基因的物质，从而成功地构建出企业克隆理论？

（2）组织克隆的理论基础

借助于系统动力学学科创始人Forrester教授对系统内部微观结构与其宏观行为关系的阐述（即系统动力学基本理论的核心思想），可以得到：①“组织宏观行为源自其微观结构。”②“组织行为的性质主要取决于系统内部的结构，也就是组织内部交互作用和反馈机制。组织行为的发生和发展主要植根于组织内部。”③组织行为演化方向是由内因、外因通过交互作用机制（即互动机制）及内部反馈机制共同决定的。“内因是组织存在、变化及发展的依据，外因是客观条件，企业的宏观行为与其结构始终相互动。”

系统内、外部存在的交互机制决定了系统的反馈机制。内部反馈机制正是通过交互机制存在的传导性质而发生作用的，并进一步影响和决定系统的宏观行为演化方向的。

以上思想为组织克隆提供了原始理论支持。因此，对具有良好组织安全行为的系统的复制可以从以下两条路径展开：①对其组织结构进行克隆。这可从两个方面进行：一是选择与克隆对象完全相同的组织构成要素；二是对组织内、外部交互作用关系进行复制，即对组织内、外部作用关系进行配置，使之与克隆对象相同，保证两者具有相同的交互作用机制。②对本组织安全行为进行引导及调控，使之产生与克隆对象相一致的安全行为。这条路径必须以第一条路径为基础，因为组织宏观行为源自其微观结构，否则由于结构敏感性的存在，只会导致两者更大程度上的行为差异。引导及调控的模式主要有两种：确定性控制与优化，不确定性规避与利用。

3.基于组织结构敏感性的组织安全性克隆困境分析

（1）组织结构敏感性定义及其意义

组织结构敏感性是指复杂动态组织初始结构上微小变化会导致系统在演化过程中宏观行为上的显著差异。显然，我们所涉及的复杂社会技术系统都是动态系统，随着时间的推移，组织结构上的细微变化会引起难以预见的偏差，即组织结构变化会引起组织行为及功能的漂移。在安全管理实践中，在分析组织安全行为变化、组织失效等原因时，大多考虑的是其成因的构成，但由于结构敏感性的存在，相同的成因构成却不一定导致相同的结果，也就是我们在复杂组织管理实践中常常讲到的因果律失效。

因果律失效并不是对因果律的否定，在组织的微观层面，仍然遵从因果律，但在宏观层面由于结构敏感性的存在，因与果之间的关联性会随着时间的推移而弱化或逐步消失，导致因果律的失效。在以往讨论复杂系统时，常常强调其具有一种特殊的特性——初值敏感性，即系统输入上的微小差异会导致显著差异的输出结果。但是，我们所研究的社会技术系统是多输入和多输出的系统，很难建立起某个特定的输入与输出间的确定关系，也就是说因果律分析在这样的复杂系统中会失效。因此，对于复杂社会技术系统的失效问题，运用初值敏感性分析已经没有什么实际意义。由于组织内部交互机制的传导性及反馈所形成的结构敏感性是导致因果律失效的根源，这样我们分析复杂社会技术系统失效问题时就需要将重点转向组织系统的结构敏感性分析上。

（2）组织结构敏感性对组织宏观安全行为的影响分析

从上面理论分析可以看到，要实现对克隆对象的成功复制依赖于两点：

首先，必须要实现对其组织结构的成功复制并进行适当的创新。这在组织安全管理实践中，一些企业为了改变自身的宏观安全表现所最优先采用的措施，在实践中已经得到验证。

其次，在第一点的基础上对本组织安全行为进行引导与调控。组织安全行为一方面受到内在驱动力，如企业文化、内部制度及规范影响；另一方面又受到外在压力，如国家的法律法规、政策及行业规范等影响。

另外，组织的结构敏感性除了会影响到组织结构的稳定性、组织安全行为及功能等，还会影响到与组织成长密切相关的因素，如知识转移、技术转移。结构敏感性的存在会使得相同的知识或技术在两个组织结构相似的企业内产生出不同的结果。这些问题会进一步加大对那些具有良好安全行为企业复制的难度。

企业在发展过程中，特别是一些中小企业，都会或多或少地试图重走某些已经具有良好安全行为表现企业的路径，这个过程通常是从对企业的组织结构的复制和仿效开始的，很多企业在此过程中获得了巨大成功，但有些却以失败告终。组织微观结构的构成要素主要是人及人与人间的关系，但由于这些构成要素本身的动态性，以及构成要素间关系的不稳定性和不确定性，使得一个企业在复制另外一个企业组织结构时会出现一定的结构信息丢失。又加上每个企业的宏观安全行为又有一定的情境依赖性，这些因素共同作用使得完全复制一个企业，并使之具有完全相同的安全行为难上加难。

此外，在实践中我们注意到物质要素比较容易复制，具有思维和判断能力的人的要素却很难做到精确复制，因此对复杂社会技术系统的复制只能够做到近似可复制性。由于组织是复杂的动态系统，对系统结构所能复制的通常是组织的初始关系，但即使可以做到与克隆对象完全相同的初始结构，但由于关系的动态性，最终也会使得本系统与克隆对象间的结构差异越来越大，由于宏观行为取决于微观结构，最终使得两者之间的宏观行为的差异也越来越显著。

此处只是概要地分析组织安全行为的不可完全复制之源，给出了组织安全行为可近似复制的理论分析，为那些试图通过复制具有良好安全表现的企业组织结构改善本组织安全性的安全管理实践提供一定的理论支持。

二、交互式安全流程管理的设计与开发

1.交互式安全流程管理的提出背景

20世纪90年代初，美国学者迈克尔·海默（Michael Ham－mer）和詹姆斯·钱匹（James Champi）在西方掀起了企业流程再造（BPR）的浪潮，这股浪潮在90年代末波及中国，国人开始关注流程管理，在安全管理实践中也开始运用流程管理思想。例如，在煤矿安全管理中，有些煤矿甚至采用了世界上最先进的开拓、开采系统、通风系统、电气系统等，但是整个煤矿安全性表现却也只是一般，甚至于很不理想。究其原因，煤矿生产安全是一个复杂的系统工程问题，虽然可以将局部安全做到最佳，但整体安全性仍会表现一般。因此，如果不注重系统构成部分的协调，其结果仍会影响煤矿整体安全状况。

目前，为了应对复杂系统的失效问题，人们针对不同的系统类型，开发出了相应的预警系统，虽然预想很美好，但这些预警系统的实际运行结果仍然不尽如人意。无论是针对自然系统，还是针对社会系统的预警系统，都很难从根本上实现对事故准确预警。在分析其原因时，我们发现人们对预警系统给予了过高的预期，期望预警系统能够解决所有失效问题，而没有给予安全流程管理足够的重视。尽管一些学者或实践者认为发生系统失效只是偶然的，不发生系统失效才是必然的，但大多数复杂系统失效还具有很强的突发性和经常性。在运用预警系统来应对复杂系统失效问题时，如果常规性任务无法完全通过流程来执行，这将势必会影响到预警系统的有效性。

此外，现有的安全流程管理还缺少系统化的科学理论支持，关于程序连接的基础及理论还不成熟。投入实际运行的流程大多还是单向和单维的线性结构流程，过于强调确定性控制，缺少互动性，没有反映系统网络化的运行机制的实际，因而难以适应复杂系统的动态性及复杂性。交互式安全流程管理是交互式安全管理理论的实现和应用体系的主要构成部分，它主要是将系统构成要素的程序化交互作用连接成网络化流程以实现安全管理的目的，更接近于系统任务实际执行过程，可在很大程度上规避复杂社会技术系统的高度交互性造成的程序性偏差所引起的结构敏感性，实现对传统安全流程管理功能上的补充。

2.交互式安全流程管理的构想

由基于系统和谐思想的交互式安全管理理论可知，系统在运行过程中由于交互作用的出现偏差是系统失效的微观互动机理。复杂程度不同的系统，系统失效遵循着不同的微观互动机理。

（1）简单系统失效调控流程的微观互动机理

图10-1　简单系统失效调控流程的微观互动机理

I表示输入，这里表示问题的解决方案。R表示输出结果，这里表示在偏差校正过程中所获得的实际结果。ER表示在问题解决前所预期的结果。

简单系统失效的解决过程一般是线性的，不含圈结构。在系统失效解决过程中，人们一旦明确交互作用的偏差所在，就可以制定出明确解决方案。通常由此方案实施所获得的结果能与预期的结果相符，问题即得到圆满解决，也就是说从方案的制定到偏差获得校正的整个过程是一个线性的结构，而没有如图10-1所示中用虚线表示的反馈路线。如果采用实线所表示的线性过程，问题仍然没有解决，通过比较实际结果与预期结果，沿着用虚线表示的反馈路线，对原有的方案只需做一定的修改，该偏差就能获得圆满解决，而且这种反复不会多次重复出现。

（2）复杂系统失效调控流程的微观互动机理

在应对复杂系统失效问题的初始阶段，图10-2中的单环所表示的就是我们所要采取的一系列偏差校正措施。而且这些措施也是我们在通常的问题解决活动中经常采用的，并且一旦采取了相应的措施，就可以观测到相应的结果。如果我们期望的结果与实际的结果相符合，就确信系统失效问题已经解决；如果期望的结果与实际的结果不相符合，则对前面所采取的校正措施做微小修改，当然也可能有新人员参与到该问题的解决中来，并重复原先的措施；如果沿着单环多次重复该过程，仍然不能解决问题，表明原先确立的系统失效问题的维度是不准确的，因而只沿着单环，是无法解决该问题的，需要重构原有系统失效问题的维度，这时转入如图10-2所示的双环。

图10-2　复杂系统失效调控流程的微观互动机理

图10-2中所示的双环的长度要比单环更大。沿着单环，问题没有解决，说明在解决问题过程中所使用的关于所要解决问题的支配变量（即确定的问题维度）不准确，因此有必要对单环中所假设的一些支配变量重新考虑。当对支配变量修改后，现在所要努力解决的问题将不同于开始时所要解决的问题。当前所面临的问题与开始时的问题的唯一联系可能就是当初对问题解决的失败促使我们对所要解决问题的维度作重新判定。

3.交互式安全流程管理的主要思想

由复杂系统失效解决流程的微观互动机理可以看出，交互式安全流程管理的构建基础是构成系统互动作用的传导方向和关系，并兼有如下功能：监控交互作用的强度、交互指数及交互关系强度等的变化所引起的系统结构敏感性变化。当程序化的交互作用出现偏差，或者出现非程序的交互作用时，首先会通过安全流程反射到系统结构敏感性上，引起系统结构维度的变化。

目前，预警系统研究还存在很多误区，主要表现为把大量的时间花在“警”上，而不是花在“预”上。事实上预警系统的重点不应该是“警”，而应是“预”，包括预测体系（措施、技术及管理手段）、预防体系、防御体系、预案系统等。系统安全性的日常性调控可以借助于系统的安全流程来实现，从而达到对预警系统的功能进行补充，增加预警性系统可靠性。

交互式安全流程管理的核心思想是利用信息技术将事故网络化流程管理分解为三级流程控制。即①一级事故流程控制，也即事故超前预防流程，主要作用于系统形成的论证、设计阶段。②二级事故流程控制，也即隐患控制流程，主要作用于系统运行过程对系统行为偏差控制。③三级事故流程控制，也即事故控制流程，作用于事故发生后，采取有效措施尽可能地降低事故造成的损失。

每一级事故流程控制又可从技术、系统及行为或文化三个层面入手，并分解成相应的子流程。

三、交互式安全预警系统的设计与开发

1.社会技术系统安全预警系统研究意义

社会技术系统事故成因于大量定量及定性元素复杂的非线性交互作用不和谐性，而基于线性分析思想的传统安全预警系统模型，要么偏重于解决定量指标预警问题，要么偏重于解决定性指标预警问题，但却回避存在定性与定量指标复杂交互作用的综合预警问题。这里我们针对传统安全预警系统模型存在的缺陷提出交互式安全预警系统模型，该模型根据实际需要，通过整合解释结构模型和结构方程模型，合理地处理了复杂社会技术系统元素间的非线性交互作用关系，解决了定性指标与定量指标复杂交互作用的安全预警模型设计问题。模型不仅反映系统隐患的统计特征，也充分关注隐患间的影响关系、程度及方向。模型运行结果不仅给出了隐患间的影响程度，也给出隐患的动态发展过程及可能结果。社会技术系统安全预警系统是近年来在复杂高危系统安全管理变革过程中出现的新型管理方法体系。它集系统特征、信息特征与控制特征于一身，真正体现了“安全第一，预防为主”的安全生产方针，意欲实现对危机的超前管理，在安全管理现代化过程中发挥着越来越重要的作用。

第一，它是实现复杂高危系统，如煤矿、化工厂等安全管理长效机制的需要。例如，当前中国煤矿安全事故频发，安全管理状况时好时坏，不仅有设备落后、安全投入不足、小煤矿数量众多等技术层面因素，还缺乏煤矿安全生产管理长效机制。因此，每当内外部环境出现较大变化，特别是煤炭价格出现大幅度波动，企业内部高层管理人事出现大范围变动时，煤炭企业的安全状况就会出现一次较大幅度的起伏。社会技术系统安全预警机制从系统整体的安全出发，对系统内的变动及系统所处的环境的变动预先发布警报，提请注意，因此有助于建立煤矿生产安全管理长效机制。

第二，它是实现系统本质安全的体现。目前，中国很多高危企业的本质安全建设的主体思路是要达到设备和机具本质安全化、作业环境的本质安全化、人员的本质安全化、生产管理的本质安全化。当然如果真能达到上述四项本质安全化，这些高危企业的安全问题也许将再也不会一次又一次地吸引世人眼球，充满血与泪的安全问题将会成为历史。但我们仔细分析一下，上述所谓本质安全化只能是一个美好愿望。例如，当前甚至是今后很长一段时间不要说中国主要以井下开采的煤矿企业达不到上述四项本质安全化，即使是目前国外以露天开采为主的先进产煤大国也难以达到如此高的要求。因此，煤矿企业在朝向本质安全化方向努力过程中，在设备、环境和人员还没有达到本质化要求前，需要有一套科学可行的技术与管理相结合的方法体系来预防和规避煤矿安全事故隐患，而矿井隐患预警系统正是采用技术和管理相结合的方法来提高煤矿的安全预防、处理能力的。

第三，社会技术系统安全预警系统研究的意义还表现在该系统具有促进安全管理工作现代化的功能。这一功能表现为：①安全预警系统具有监督与检测的功能，它与传统的安全监督功能不同，是更深层次的安全监督功能。它对系统的监督包括事前、事后以及运行过程中的各个阶段进行监督。它检测系统运行过程中各环节、各方面运动的各种不确定因素和测定、计量、计算各种偏差及偏差程度，建立严密的监测网络，以监测系统隐患活动的运动态势。②社会技术系统安全预警系统具有信息提供和反馈的职能，即根据收集、提供和反馈的大量信息，构成一个严谨的立体系统隐患网络信息系统，并运用现代数据处理技术，大大提高了对系统隐患信息的利用率和预测力。特别是对偏差信息的迅速处理、及时传递，保证了预警的准确度。③安全预警系统具有准确测算偏差及确定偏差警戒线的职能。安全预警系统首先构建起了完备的指标体系，包括指标体系、模型体系、评价体系，并准确测度偏差及其警界域上下界，为预警提供条件和准备，为系统安全管理现代化服务。

第四，社会技术系统安全预警系统具有辅助决策和管理的功能。系统通过监测与预警活动，为制定和实施有效的安全管理决策提供依据，并通过决策与调控，达到对隐患的控制和排除之要求。

第五，它也是完善处于高危行业的企业危机管理需要。当前高危企业危机管理并不是缺乏危机管理措施、应急预案，而是缺乏危机预警系统，从而导致很多人为事故。

2.社会技术系统安全预警系统的开发与应用难点

当前国内外对社会技术系统隐患预警系统的研究还处于起步阶段，还没有见到多少成熟的预警系统模型。无论是针对自然灾害的预警系统，如海啸预警系统、地震预警系统等，还是针对人造系统失效预警系统，如宏观经济预警系统、金融预警系统、企业预警系统及安全预警系统等，其有效性都还远没有达到人们的预期。在预警系统研究中之所以会出现上述局面主要是由于研究者对这类复杂、庞大、高危险动态系统的隐患形成机制、隐患结构、隐患作用机理以及安全文化与社会技术系统事故间交互作用机理还不是非常清楚，又加上缺乏灵敏的社会技术系统隐患监测系统，导致系统安全信息反馈滞后，因而难以对系统运行过程中出现的微小偏差及时报警、及时进行有效调控，这样势必造成系统的不正常运转，事故时常在人们不经意间发生，造成财产和生命损失。

3.交互式安全预警系统模型

交互式安全预警系统是指依据交互式安全管理理论对事故成因的解释，并在科学的预警理论指导下对社会经济系统的安全进行预警的方法、技术体系、预警信号系统、预警模型体系、预警解释体系以及应急预案启动系统等构成的信息系统。

交互式安全预警系统集系统特征、信息特征与控制特征于一身，真正体现了“安全第一，预防为主”的安全生产方针，意欲实现对事故的超前控制与管理，在复杂高危系统安全管理现代化过程中发挥着越来越重要的作用。很显然，如果不能保证系统的基本安全，完善系统安全管理流程，这时安装交互式安全预警系统将是不切实际的。因为系统运行过程中出现的任何偏差都依靠预警系统来执行，这势必会降低交互式安全预警系统的效率，影响到对安全事故准确预警。对于程序化偏差的监控将由流程来完成，交互式安全预警系统的主要任务是对系统构成要素互动过程中系统性偏差进行预警和预控，从而实现对系统安全事故的超前管理。

交互式安全预警系统采用的模型主要分为两类：一类为数学模型，主要用于解决能够定量指标的预警问题；另一类为解释性统计结构关系模型。后一类模型综合运用了集合论、图论、矩阵论、系统论、结构方程和微分方程等理论和方法，充分考虑了隐患的实际运行特征，不仅可以用于解决可定量指标的预警问题，也可以用于只能定性指标的预警问题，其侧重点在于构建隐患的结构关系，为隐患预防和治理提供理论依据和方法指导。

在社会技术系统安全预警系统的现代方法和手段体系中，模型体系占有非常重要的地位。预警模型是安全预警系统的主要构成部分。建立模型是进行危险监测和预警的核心问题之一。现行的预警系统可以处理的预警指标要么只是定性的，要么只是定量的，而且通常会将指标间的关系作线性化处理。对于简单系统做这样的处理是可行的，但对于复杂的社会技术系统，由于该系统是自组织性，系统的要素间存在大量的非线性关系，若都简化为线性关系，则最终建成的预警系统模型将不能真实反映系统的实际运行状况，因而也就无法实现准确预警。

交互式安全预警系统模型根据实际需要，不光可以建立定性或定量的预警模型，还可以建立定性与定量相结合的预警模型。更为重要的是该模型分析和处理的预警指标结构可以是非线性的，通过整合解释结构模型和结构方程模型形成的交互式安全预警系统模型，更好地解决定性指标与定量指标复杂交互作用的安全预警模型设计问题。模型不仅反映隐患的统计特征也充分关注隐患间的影响关系、程度及方向。它的运行结果不仅给出隐患间的影响程度，也给出隐患的动态发展过程及可能结果。因此，该模型能够克服很多现行预警系统模型在处理复杂系统预警问题的致命缺陷。通过建立在隐患活动客观规律基础上的各种定量、定性模型，构成科学的综合模型体系，实现对隐患运行过程的抽象模拟，以达到对隐患的监测与预警目的。

4.交互式安全预警系统模型结构

根据交互式安全管理理论对事故成因解释可知，预防煤矿安全事故的关键是克服系统在运行过程中各种交互关系（如：人—机交互关系、人—人交互关系等）出现的波动和偏差，即克服系统中出现的不和谐因素及关系。在系统达到基本和谐的基础上可以实现煤矿的基本安全，保证技术可行、设备可靠，日常的、程序化的安全管理任务依照规范和规程通过流程完成。通过流程安全管理使得煤矿日常生产过程中出现的偏差更易于被发现，同时使得事故预防有规律可循，在流程管理过程中监测到的偏差又可以为交互式安全预警系统（如图10-3所示）的成功构建提供基础数据。流程管理是交互式安全预警系统的基础，为预警信号系统提供基本数据支持，同时预警反馈系统也将反馈信息及时传递给流程管理系统，使得安全管理人员可以将煤矿生产系统中出现的偏差及时纠正。因此，交互式安全预警系统同安全管理流程相辅相成，互相提供支持。

图10-3　交互式安全预警系统结构

当交互式安全预警系统建成并调试安装成功后，可以提示人们注意系统运行过程中即将出现的不均衡状态、突变事件和无序结构，以便及时采取措施，将系统推进到一个新的结构状态。目前，大多数社会技术系统安全信息监测系统都已经相当完备，所缺乏的是对这些系统收集的数据进行科学的分析、处理和集成。预警是隐患监测的目标之一，它不仅要提前告知监测到的隐患信息，而且要对这些信息进行系统的分析和处理；不仅要告知隐患存在的时间、空间、形成原因，而且还要预测其未来走向、可能后果及破坏程度，并给出相应的预防措施，以及形成事故后所要启动的应急预案。

四、基于交互式安全管理理论的文化安全管理

1.提出的背景

新技术快速发展已经从根本上改变了工作性质，同时也增加了很多行业中的组织系统复杂性（Hendrick，1991）。众所周知，像核电站、化工处理厂、煤矿等这些要求技术、设备及人子系统间紧耦合作用的高危系统都是所谓的复杂系统，任意一个子系统的失效都有可能导致整个系统的失效。而且，这些系统的崩溃不仅会对本组织内部造成损害，也可能会对公共环境造成严重后果。在安全文化之前，人们对高危系统失效致因认识主要经历了技术致因、人误致因、综合致因三个阶段。随着人们对复杂系统失效致因的进一步认识，进入20世纪90年代，组织文化致因（Gordon等人，1996；Wilpert，2000）又被提了出来，即组织系统构成要素的行为植根于组织文化背景中，任何组织错误从根本上来说都是由组织文化引起的。

可见，安全文化在预防复杂系统失效方面的重要作用已经受到越来越多的安全管理的理论研究者和实践者的重视。事实上，在1979年三里岛核电站事故发生之后，安全文化已经成为研究者和组织者的研究热点问题。W. van Vuuren从企业文化的角度讨论了其对风险和风险管理的影响。差的安全文化内容和成因不但已经成为很多研究项目的重点，而且其对组织安全性能所造成的后果，以及通过怎样的方式来设计组织，从而有助于形成优良的安全文化同样受到研究者的关注。关于这一问题，很多人只是侧重于从安全文化的内容和成因方面做研究，而W. van Vuuren则从两个不同的但又相互关联的角度重点研究了安全文化的后果：首先考虑了安全文化对事故成因的影响，其次考虑了安全文化对风险管理的影响。此外，Vuuren还重点讨论了所研究的不同领域之间的文化差异。R. Kennedy，B. Kirwan的研究表明，近年来人们已经广泛认识到管理失效和组织失效在事故致因中的主导性作用。因此，在实践中我们就可以通过安全文化、事故及可操作性（SCHAZOP）这种方法来辨别具体的安全管理脆弱性，以及确定针对这种脆弱性所采用的解决方案。

F.W. Guldenmund认为，尽管人们普遍承认安全文化和氛围是一个非常重要的概念，但在过去的20多年中，关于安全文化和氛围的原因、内容和后果仍然没有达成共识。因此，难以对安全文化进行量化或模型化，有关研究成果既缺少能够明确表示与安全文化和风险管理有关概念关系的模型，也缺少那些能够明确表示安全文化与安全绩效有关概念关系的模型。也有学者认为，当前几乎还没有经验证据证明管理在建立一个保持安全工作行为的氛围中所起到的重要作用，甚至关于管理是如何影响工作场所的安全氛围的信息也很少（Richard C. Thompson，Thomas F. Hilton和L. Alan Witt）。Richard C. Thompson等人在《管理对工作场所安全的影响的规范模型》一文中提出了一个能够将管理支持、组织氛围、自我报告式的安全成果联系起来的模型。研究表明，管理对安全行为的影响随着管理者（经理/监督人）的角色、职能以及安全结果（安全状况/对安全规则的遵守）的不同而不同。

尽管人们普遍认为安全文化对保证操作安全有着非常重要的作用，但经验证据表明，安全文化和其他管理和组织因素对操作安全的影响会随着行业的不同而变化。通常人们普遍接受的关于组织文化的特点包括：良好的组织沟通、良好的组织学习、高层管理人员对安全的承诺。安全文化对于降低复杂系统内潜伏的差错能够发挥非常重要的作用，但目前关于管理机构在培养浓厚的安全文化中所起到的作用仍然不是很清楚，而且需要更多的工作来定义安全文化的本质以及确认关于安全文化可靠的指标（J.N. Sorensen）。T. Lee，K. Harrison指出，尽管关于安全文化定义多种多样，但它们所指的是企业的所有员工与安全有关的价值观、态度、信仰、对风险的认识以及行为。而且安全文化会随着人的性别、年龄、工作领域的不同而变化，安全文化具有动态性。

由此可见，当前人们对安全文化开展了较为广泛的研究，涉及安全文化的作用、概念、内容、评价以及安全文化的表示、形成机制、量化建模等诸多方面。虽然取得了某些成果，但仍然存在很多问题有待于进一步研究。这些固然是文化安全管理的重要构成部分，但还没有触及文化安全管理的本质，没有形成系统化的文化安全管理理论和方法。基于交互式安全管理理论的文化安全管理就是在这种背景下提出来的一个新的研究命题，它将从文化的互动机制入手来研究组织安全文化的本质，以及组织文化安全管理新模式及实施途径。

2.组织安全文化形成的互动机制

著名社会心理学家沙因（Edgar H. Schein）认为，互动可以影响人群的强烈价值观，进而通过组织行为表达出来。荷兰心理学家Geert Hofstede认为，“在一个社会中，管理受到其自身文化环境的巨大束缚，因为不可能在没有深入了解他们的价值、信仰和表达方式的情况下协调他们的行动”。因此，管理行动的本源是通过互动作用驱动的，价值观、习俗、思想及观念等抽象的文化要素在管理实践中最终是通过行为表达出来，因而文化在本质上也就是互动的产物。交互式安全管理理论在论述复杂系统失效微观机理时认为，系统在运行过程中，其构成要素的行为都会产生一定的偏差和波动，通过子系统间的紧耦合作用及系统结构敏感性的合成作用，最终造成系统失效。按照组织文化致因的事故成因理论，文化因素是复杂系统失效的根本致因。这样，复杂系统失效的调控就应该从组织文化入手来解决，其基础则应该是对组织系统互动机制的把握。

在组织形成或发展阶段，组织安全管理模式通常是试图通过确定性的调控手段从技术或技术与行为相结合的手段来引导和协调人的安全行为，改变人的安全理念，以达到改变组织系统的安全性目的。随着组织的发展和成熟，这个过程恰好是反过来的，即通过不确定性的运用和规避手段来改变人的安全理念来引导和协调人的安全行为，进而改变组织系统的安全性。经济学中总是强调市场这只“看不见的手”对资源优化配置的功能，基于交互式安全管理理论的文化安全管理通过安全文化这只“看不见的手”实现组织内部互动关系的合理配置，引导和协调组织的安全行为。因此，基于交互式安全管理理论的文化安全管理是一种由外向内转变的新型安全管理理念，文化安全管理才是预防事故最有效的安全管理途径。

此外，我们在阐述交互式安全管理的理论根源时，特别提出互动关系是组织存在和实施组织管理的基础及前提条件。另外，我们在论述互动机制及互动式管理模式时也特别强调，互动使得组织成为一个有机整体，得以存续和发展，没有互动就没有组织。同样，任何一种组织安全管理活动都不是孤立存在的，都在某种程度上同其他活动存在一定互动性，并借助于互动关系的传导性形成了组织结构，使得管理活动得以执行。而体系化的安全文化就是在组织结构形成后，在组织系统的互动机制协力下逐步发展起来的。因此，组织安全文化的形成、存在及维持始终离不开组织系统的互动性，否则组织安全文化也随之消失。由此可见，安全文化本身就是互动的产物，并在互动中发展和演化。

3.基于交互式安全管理理论的文化安全管理研究构想

文化管理（Cultural Management）是荷兰心理学家Geert Hofstede在20世纪70年代末80年代初提出的，并在其名著“文化的重要性”中系统阐述的一种新型管理理念。由此为始点，文化管理在管理研究和实践中逐步得到认同和重视。虽然文化管理理念提出已经有近40年的历史，但至今还没有一本阐述文化管理理论和方法的专著，相关内容只是散落在一些研究企业文化论著中，对文化管理的概念、研究内容、研究对象、研究目标及理论和方法还没有给出明确界定。因此，纵使以今天的文化管理研究者的眼光来看这个研究命题，仍然显得新颖而富有创造性。

尽管文化管理的理论和方法体系还没有完整地建立起来，这里我们还是尝试着从互动机制入手给出文化安全管理的研究构想，期望通过此努力可以促进文化管理研究朝着系统化的理论和方法进展。根据前面有关安全文化的阐述可以看到，复杂系统失效的本源是文化因素，文化安全性决定了系统的安全性。这样，文化安全管理研究命题也就被提出来。在文化安全管理实践中，从文化的互动机制上入手，能否成功地从文化中剔出不安全成分，将最终决定文化安全管理的有效性。基于交互式安全管理理论的文化安全管理是从文化的互动机制入手来探索文化安全管理的研究构想，它主要是通过运用文化的手段解决复杂高危组织系统中存在的问题，以提升系统的整体安全性。由于作者的水平及研究进度等关系，体系化的文化安全管理理论与方法的面世估计还要相当长一段时间，这里我们只就文化安全管理的对象、目标、方法、内容给出一个纲领性的阐述。

（1）文化安全管理的对象

文化安全管理将复杂高危组织系统作为自身的研究对象。事实上安全文化的引入管理研究和实践本来就是从几次影响深远的核事故和空难之后开始的。从此，核电站、化工处理厂这些高危系统，由于其子系统间存在紧耦合作用，在预防系统失效的措施中越来越重视文化因素。因此，将复杂高危组织系统作为文化安全管理的研究对象具有很强的针对性。

（2）文化安全管理的目标

按照弗恩斯·琼潘纳斯（Fons Trompenaars）观点，文化就是一系列的规则和方式，是组织据以解决各种反复出现问题的标准，也是人们对复杂问题的解决之道。同样，复杂高危组织系统的失效问题也是复杂问题，而且目前传统的管理理论和方法在应对这些复杂问题时也缺少有效性。因此，实现复杂高危组织系统持久安全性就成了文化安全管理的最终目标。

（3）文化安全管理的理论与方法

文化安全管理的理论与方法以交互式安全管理的理论和方法为基础，也是从组织系统的交互机制入手，通过关系配置来建立互动秩序来解决复杂系统的失效问题。

（4）文化安全管理的内容

文化安全管理的主要内容是研究“互动”对文化的形成、存在、发展及演化的影响，内容涉及文化安全管理对象界定、问题描述、目标设定、文化培育等诸多方面。

本章小结

本章是交互式安全管理理论的实现与应用体系，是抽象的交互式安全管理理论的具体实现方法。交互式安全管理主要阐述和解决的是复杂社会技术系统的失效问题，其应用体系主要由以下三个部分构成：①交互式安全流程管理设计与开发；②交互式安全预警系统的设计与开发；③基于交互式安全管理理论的文化安全管理。

这三个部分相互作用相互支持，构成一个有机整体。

通过流程化的安全管理方式，将原有构建在职能分工基础之上的部门通过连续的安全流程连接起来，不仅可以避免部门间的各自为政，条块分割，而且可以将程序化的安全管理任务交给安全管理流程去完成，使安全管理人员有更多时间和精力处理复杂社会技术系统运行过程中出现的非程序化的突发事件，因此不仅提高了安全管理效率，而且还促进了部门间的配合和协调，形成安全管理和谐机制，保证基本安全，为预警系统构建和成功运行奠定基础。当前两个应用体系形成后，还无法完全实现对系统失效的长效预防，还需要长期保持机制，不会因为企业的人事调整、内部经营管理机制和市场环境的变动造成安全状况的大起大落。在安全管理实践中，技术措施只能实现低层次的基本安全，管理和立法等措施能实现较高层次的规范安全（如员工行为规范、遵章守纪），只有安全文化才是实现本质安全最终途径。用安全文化去影响和塑造每一位员工的安全行为，突破传统安全监督管理模式的局限（“发生事故—整改—检查—再发生事故—再整改—再检查”），激发员工的本能安全意识，才能确立安全生产的长效机制，这是基于交互式安全管理理论的文化安全管理的根本目的。