大黄与黄连“反佐之法”治胃脘痞闷感之胃炎

第一篇　大黄与黄连“反佐之法”治胃脘痞闷感之胃炎

1.病例介绍

某男,43岁,2008.12.7初诊,上腹痞闷,不思饮食4月,间有气上冲胸,便结,起立则头眩晕。反复中西药治疗4月余未效,体重下降近10kg。体查:消瘦,面肌萎黄,嗳气。上腹压痛(+),包块(-),上消化道钡透提示:胃中水液滞留。诊断:慢性胃炎。此前查幽门螺杆菌(HP)阳性。舌红苔腻脉濡。询其病因,生气后进食而发病。

西医诊断:慢性胃炎,幽门功能性不完全梗阻。

中医辨证:胃脘痛,心下痞实,气郁化火,下实而上虚,故饮食不下而嗳气。

治则:解郁化湿,除痞通下。

方药:苓桂术甘汤合三黄泻心汤加柴胡,白芍,川楝子。

处方:柴胡 白芍 茯苓 桂枝 白术 黄连 黄芩 大黄

川楝子 甘草

3剂,每剂水煎2次,早晚分服。

二诊:服上药2剂后,症状明显缓解,服完第3剂,痞闷感消失,食欲转佳,大便通畅。精神略转佳。舌红白腻苔。继以上方药原方量去黄芩,大黄,川楝子,减量黄连,加石斛,枳壳,大枣4剂调理善后。辅以西药丙谷胺,0.4克;维生素B₁,20mg;3次/日,口服1月善其后。

2.病机与药效分析

本治则方药之思考,以苓桂术甘汤合大黄、黄芩、黄连为主旨,辅以柴胡、白芍调和之用法。治方取木邪为患,上虚而下实,故用茯苓以清胸中肺气,则治节出而逆气自降;用桂枝以补心血,则营血复而经络自和;白术培补既伤之元气,而胃气可复;甘草调和气血,而营卫以和,则头自不眩而身不振摇。更以邪气湿浊结于心下,用黄连清心下之虚热,其黄连苦燥,但能解离宫血虚火,不能除胃家之实邪,故非大黄之勇以荡涤之,则客邪胁内实而据下者,漫无出路。此寓意大黄、黄连一君一臣,乘其锐气而急下之,取除客邪须急下之古训。缘心下痞而大便鞭者,是热结于中。佐以柴胡、白芍助解其木郁虚热之苦闷。

此方药用大黄、黄连的另一层意图是取二者的“反佐之奇法”。现代解释,黄连与大黄同用,有制约作用,不致泻下过猛[1]。大黄通肠腑,黄连厚胃肠,故二药相配,既能通腑,又不致泻下过猛。吴又可在《瘟疫论》中已认识到黄连有制约大黄的泻下作用。近代张锡纯在《医学衷中参西录》治吐衄方的寒降汤中即谈到:“《金匮》治心气不足之吐衄,有泻心汤,大黄与黄连、黄芩并用,……仲景从浅处立说,冀人易晓,遂以心气不足名之。故立其方,独本《内经》吐血、衄血,责重阳明不降之旨,用大黄直入阳明之腑,以降其逆上之热,又用黄芩清肺金之热,使其清肃之气下行,以助阳明之降力,黄连以清心火之热,使其元阳潜伏,以保少阴之真液,是泻之实所以补之也。且黄连之性肥肠止泻,与大黄并用,又能逗留大黄之力,使之不致滑泻,故吐衄非因寒凉者,服之莫不立愈”。可见这是应用泻心汤的一个很好的傍注。所谓“反佐”者,“佐”为辅佐,“反”可理解为相背离,即相背离于辅佐的作用。

3.现代药理研究及存在的问题

现代研究表明,黄连有抗幽门螺杆菌(HP)作用。黄连与黄连素单用,易使细菌产生耐药性,而配为复方(黄连解毒汤、泻心汤)后则耐药性减弱,并且增强了抗菌作用[2]。

黄连与大黄同用是否存在有效成分或活性成分的拮抗作用,有待研究。

参考文献

[1]金寿山讲授,李其忠整理.温病释要【M】.上海:上海中医学院出版社,1986年11月:70.

[2]梅全喜,毕新焕主编.现代中药药理手册【M】.北京:中国中医药出版社,1998年10月:77.