热因热用，要在辨证

第16讲　热因热用崇附子——王乐匋热证医案理法方药思路评述

王乐匋（1921－1998），男，教授。出生于安徽歙县新安王氏医学世家。早年随父季翔公学习中医，同时跟随当地硕儒学古文，习书法，涉猎四书五经、诸子百家及中医经典，奠定了深厚的国学与中医学根底。1941年起在歙县开业行医，1952-1953年在安徽中医进修班学习，1958-1959年在南京中医学院高级教研班学习深造，1960年奉调安徽中医学院任教，担任伤寒、温病、诊断教研组组长，先后主讲伤寒、温病、中医诊断学、中医基础理论、中医各家学说等课程，并为研究生主讲《医宗金鉴》《温病条辨》。参编卫生部统编教材《温病学》《中国医学史》和临床著作《中医临床手册》，主编《中医内科学》《新安医籍丛刊》《续医述》《中国传统医学大系》《王仲奇医案》与《新安医籍考》等，主校《圣济总录纂要》，并撰《读医随笔》《诊余诗草》。中国中医科学院资深研究员余瀛鳌先生曾给予高度评价：“乐匋先生是学验俱富，具有代表性的儒医之一，是现代‘新安医学’的代表人物。特别是他对中医教学、科研和临床医学的发展所寄予的厚望，堪称言简意赅，见解精辟，发人深省。”

收载于《中国现代百名中医临床家丛书》分册（王老哲嗣、现任安徽中医学院院长王键教授及王老高足吴毅彪、任何、吴南民等诸君编著）中的王乐匋先生，乃现代“新安医学”的代表人物，其所发表的关涉中医教学、临床、科研的系列论点，大可令人深思、奋进，其相关临证验案，更令后学耳目一新。兹仅就先生对附子一药的解析与临床应用心得撷萃如下。

一、热因热用，要在辨证

（一）温邪内陷、肾阳不振者用附子

先生尝谓：“凡虚人感邪，虽自阳经传入，亦不可拘定于有头痛发热等证，而以‘传经属热’一语印定眼目。”临床上，病在阳经，而中阳素虚，或寒凉攻伐太过，使正不能托邪。此时，在病位上虽属阳经，却已经有阴经证候的成分了。如果辨证不精审，仓促投药，则疗热未已，寒从内生，证见厥逆而脉弱沉细。纵然尚有若干热象，如烦渴胀实，亦须考虑其人阳气之不足。先生于温邪内陷伤及真阴，而肾阳不振无以托邪外出的病例，在加减回阳急救汤中果敢地运用附子，以助阳气，温经托邪，使邪气得药力一涌而出，转危为安。

章某，女，40岁。1957年5月22日诊。初起呕逆泄泻，继而寒热交作。曾就诊于附近一医，服藿香正气、三仁汤等而热恋不退一旬余。延余诊时，呕泻已止，口渴喜热饮，时时烦躁，而四末厥逆，面赤戴阳，神志时明时昧，舌色红，犹如涂朱，并不干燥，脉来濡细少神。此乃患者中阳不振，正气不能托邪，虚火上越，为由阳转阴、由实转虚之变。其舌赤如涂朱者，此所谓肾水凌心，逼其心阳外越之故。拟陶氏加减回阳急救方。处方：生附片（先煎）、红参（另炖）各6克，煅牡蛎18克，生地黄、煅龙骨各15克，麦冬9克，肉桂5克，北五味子、炙甘草各3克，另用六神丸20粒，分2次吞服。

二诊：1剂后，神志渐清，面部阳色亦退，已不烦躁，四末厥逆渐温，舌色仍红，脉濡弱。本原意出入，再进一筹。处方：生附片（先煎）、吉林参（另炖）各6克，煅磁石24克，干地黄15克，麦冬9克，甘草3克，另至宝丹1粒吞服。1剂服后，厥逆已回，神志亦清，舌红但已无如涂朱之状，拟予益胃阴法以善其后。

原按：阳厥转阴，病情趋于危险阶段，这是两个截然相反的变局，如果一经误诊，处理不当，则变生于倾俄。先生指出：“下焦温病，《温病条辨》中则重养阴而忽温阳，如名为护阴和阳汤却舍附子，未免偏颇。我早年行医乡里，该地为一严重血吸虫病流行区，所治病人重，有不少脾肾之阳不足，这些人即患感证，亦不典型，往往虚实相杂。结合临床实际来看，阳厥不是没有向阴厥转化的可能。”确是经验之谈。

评述：“证”者“正”也，“证”见之于外，而本之于内（正），故曰“辨证即辨正”“治证即治正”。经谓“治寒以热，治热以寒”，所谓“正治”法是也。然寒热有真假，虚实有反化，只有通常达变，透过现象看本质，才能做到法证相合，方证对应，效遂人愿。本案辨证精准，疗效捷达，中医本应具有“一剂知，二剂已”之惊世神效，通过王老的验案得以印证、再现，这正是我们研读名家医案时最应留心处。

（二）中阳不振、不能托邪者用附子

先生谓：“治疗体虚中阳不振感受外邪之病，其初最难着手，不比壮实之体发表攻里，祛邪除病较之容易。”治此类病证，他常常首重起手开局，防变于未然。

周某，男，70岁。1960年2月10日诊。以厨师为业，外腴内亏，邪乘虚入，恶寒发热2天，精神不振，但神志尚清。舌苔淡黄而少津，脉来沉细无力。此由患者中阳不振，不能托邪，致使津少上承，舌干苔淡黄。必先扶其正气，温其中阳，俾得邪从外达。否则呃逆连连，势必内陷。处方：熟附子（先煎）、吉林参须（另炖）、葱白各10克，防风6克，生炙甘草各3克。

二诊：嘱服1剂后，脉沉以起，淡黄少津之苔已转润，神色亦稍振。前方之参须、附片各改为6克，再服1剂后，阴象已退。处方：淡豆豉、连翘、葱白各10克，淡竹叶8克，桔梗、薄荷、炒山栀各6克，生炙甘草各3克。服完2剂，表解而病愈。

原按：此案患者系古稀之年，阳虚之体，正气不固，御邪抗病能力低下，外邪乘虚入侵。病之初起，切忌寒凉，否则气机闭塞，郁不开，邪不达，每易邪气内逼深入，变生危证。先生用参附扶正温阳，助中阳斡旋，托邪气外达，故首剂即效。如此卓识良谋，实堪效法。

评述：世以伤风感冒为小疾，实不尽然。现代医学已认识到，感冒本身虽为自愈性疾病，但其并发症如病毒性心肌炎等，则往往置人于不测，因此，临证时切不可掉以轻心。清·徐灵胎早就告诫：“人偶感风寒，……俗谓之伤风，……乃时行杂感也，人皆忽之，不知此乃至难治之疾，生死之所系也。”原按说理透彻，论析简洁，不必复赘。

（三）热逼入营、中阳闭郁者用附子

热邪入营，病情多深重。先生于临证中，视其邪机变化而施以方治。如中阳闭郁，邪热逼入营分，以致邪气欲达不达者，则寒温并用，妙用附子，温其中阳，促营热外达，给邪以出路。

程某，男，6岁。1969年7月20日诊。患儿平素体质虚弱，营养不良，大便常溏薄。此次起病时高热烦躁，继则热恋不退，精神疲乏，神志时明时昧，寐时呓语，四肢清冷，大便溏泻，躯干部有出血点，色淡不荣，唇燥口干，舌红少苔，脉来虚数。此热逼入营，中阳邪气欲达不达，颇虑正气不支而有内外虚脱之变。舒驰远有石膏与附子同用之法，虽未必尽合于本证之治，然寒温并用，为本证所当采取。处方：熟附片3克（先煎），大青叶、板蓝根各18克，水牛角15克（文火先煎），金银花12克，细生地、带心连翘各9克，石菖蒲、川贝母各4.5克，生晒参（另炖）3克，局方至宝丹（去蜡壳溶化服）1粒。

二诊：服完1剂后神志渐清，寐时仍有呓语，余症如前。原方加辰灯心1束，嘱服1剂。

三诊：服后神志已清，热渐退而未尽。于二诊方中去灯心、至宝丹，加炒白术4.5克，扁豆衣9克，米炒荷叶12克，1剂。

四诊：服毕神色渐振，热亦渐退，溏泻已止。邪机已转，法当清透气分之邪热，参以顾护气阴之品。处方：鲜佩兰、扁豆衣、生谷芽各12克，孩儿参、北条参、连翘、金银花、碧玉散（荷叶包刺孔）各9克，石菖蒲4.5克。2剂服后热退神清。再予沙参麦冬汤合参苓白术散出入为方，作善后调理。

原按：邪热入营，临床病情万变，实难执一而治。但极力创造条件，透热转气，候其热达于胃，使正气抗邪有力，则是治疗关键。先生在邪机欲达不达，正气不支而有虚脱之变的紧要关头，妙用寒温并用法，参入附子，使病邪能乘药势而外透，挽回了变局，为热邪寻出路，热势遂降，病情渐入坦途。

评述：凡患温热证，促邪外达，逆转病势，俟其自复，是为治疗的基本原则。该患儿素体虚弱，营养不良，大便溏薄，证虽属“热”，体却“虚寒”，自我无力祛邪，故热恋不退，且有虚脱之虞。王老深谙个中奥义，灵活变通叶天士清营泄热之论，大胆运用“热因热用”之法，3剂热减证转，再2剂热退神清，后以沙参麦冬汤合参苓白术散调治而安。热证用热药，何时必用，何体当施，何舌该禁，何脉宜慎，观此案是否能够得到应有的启示？

（四）湿重于热、阳被湿困者用附子

湿温证治，如湿从热化，伤阴劫阳，以救阴通腑而生津液，与一般温病治无二法。如湿重于热，则发热缠绵，身热不扬，昏沉困倦，舌苔腻白，脉来濡缓，四肢烦痛。先生治疗此证，每多避开常法，而以附子为主，参以芳香化浊之剂，以振阳气，则可湿开而热透，收效甚捷。

李某，男，50岁。1957年8月23日诊。湿热互郁，流连气分，漫布三焦，身热（39.2℃左右）一候不退。容色晦滞，当脘闷塞，纳谷不香，便溏不爽，两足浮肿，日暮肿甚，苔白腻，脉濡而数。此脾肾阳虚之体，又感湿温病邪，邪气欲达而未能透达，热气熏蒸，湿邪重浊，阳气不振则湿不化，湿不化则热不休，勉予温通阳气而化湿浊，能得湿开热透，庶可使湿热两分而病解。处方：熟附片9克（先煎），连皮苓、藿香梗各15克，炒扁豆衣、米炒荷叶各12克，五加皮、佩兰、范志曲各9克，川桂枝、淡姜衣、苍白术各4.5克，通草3克，2剂。

二诊：大便渐实，日尚二三起。湿热交混之象尚盛，乃本原意出入。处方：熟附片9克（先煎），连皮苓15克，扁豆衣、米炒荷叶各12克，佩兰、范志曲各9克，藿香梗6克，苍白术、制川厚朴各4.5克，蔻仁、通草各3克，4剂。

三诊，胸闷已舒，渐渐知饥思食，颈项胸膺之间，晶累累，舌苔黄腻渐化，脉濡而数。阳气渐振，湿邪已有退机，热犹未楚。拟再分解湿热，然脾肾阳虚之质，清润之品用之宜慎。鞠通谓温邪之兼湿者，用药宜刚而忌柔，旨哉言乎！处方：熟附片4.5克（先煎），薏苡仁、西滑石各12克，鲜青蒿、佩兰叶、连翘、赤茯苓各9克，藿香6克，川厚朴花、石菖蒲各4.5克，蔻仁、通草、炒黄芩各3克，青荷叶尺许，4剂。上方服完2剂后，身热渐退，诸症悉减，嘱再服2剂，继以甘露消毒丹出入为方，续分解湿热，最后用七味白术散加减，作善后调理。

原按：湿温证中，邪留气分，充斥三焦，若素体阳虚，或久施重投苦寒之品，湿邪适逢阴寒之助而暗中滋蔓，阳气愈被湿困，无以透发，每使病程缠绵，病情复杂。先生对此则强调：“用药宜刚而忌柔。不一定寒湿才会伤阳，湿为阴邪，湿温湿热证，在一定条件下，同样可以伤阳。即湿温病湿从燥化，往往余湿犹滞，即使燥邪一去，湿仍可卷土重来，出现‘抽丝剥茧’之势，加上阳虚之体，治疗中当用附子扶阳逐湿，使阳得援而振奋，湿浊之邪自然可逐。如蓦然投以清滋苦寒之剂，其势将不可挽回。”

评述：湿温湿热证往往表现为身热不扬，缠绵难解，疗效难显。一般认为，若纯以清热法则寒凉之品更助湿浊之邪，若独用化湿燥湿法则温燥剂又加重热病之变，故有“分消走散”“透风于热外，渗湿于热下”“孤邪法”等治法。王老针对此证之病变特点，不为常法所囿，别出心裁，创“温振芳化，开湿透热”一法，启人心智，新人耳目，值得后学认真研索。

（五）疹出即隐、阳虚邪恋者用附子

小儿麻疹，为古代儿科的四大要证之一。根据临床病程，一般分为“初热”“见形”“恢复”三个阶段。其治疗则以“麻为阳毒”“麻喜清凉”的理论为指导，按其不同阶段采用透发、解毒、养阴三大治法。即疹前期以透为主，恢复期以养阴为主。先生认为，“透、清、养”三字是针对顺证而言。若为逆证，则应打破常规，变通其法。如患者素体虚寒，中阳式微，麻毒无力外达，此时则应心细胆大，敢于打破常法，以辛凉透表合温补内托同用。一以逐邪，一以扶脾胃之阳气，所谓“拨乱以反正”。

张某，男，4岁。1960年春间患麻疹，初诊时发热咳嗽已有5天，皮疹出而即没，额际少数疹点，色淡不荣，精神困倦，四肢不温，口渴溲短，大便溏泻，两手纹色略显青紫，舌质红，上罩腻苔。此属风温兼滞，因泄泻无度，致脾肾之阳受损，不能载邪外出之象。拟鼓舞脾肾之阳，兼以透疹之药，并配合外治法，使邪实迅速从外而达。处方：熟附片3克（先煎），炒扁豆衣12克，赤茯苓9克，六神曲、炒车前子各6克，煨葛根、焦白术各4.5克，炙甘草2.4克，炮姜炭2克，米炒荷蒂2枚，水煎服，1剂；外用芫荽一握，煎汤，擦面部及躯干四肢。

二诊：面部及颈项胸前均见疹点，色亦鲜活，大便次数减少，舌质红，上罩之腻苔黄白相兼，是邪势已得外达，病机由阴转阳的佳兆，但大便犹然不实，精神尚觉萎靡，仍需防其邪陷。对于这类虚实相兼之病，前人即不避寒温并用之法，例如舒驰远即曾以附子与石膏同用，若以寻常看法衡量，势必认为其杂乱无章，其实这是从病的实际出发。今以术附配银翘，一以逐邪，一以扶脾肾之阳气。处方：熟附片（先煎）、炙甘草各2.4克，炒扁豆衣、米炒荷蒂各12克，赤茯苓、连翘、银花炭、枳实炭各9克，炒车前子6克，煨葛根4.5克，焦白术、桔梗各3克，水煎服，1剂。躯干四肢仍用芫荽煎汤外擦。

三诊：面部躯干皮疹尽透，四肢亦已见点，发热口渴，咳嗽痰稠，泄泻基本不作，舌质红，苔腻黄。邪势已得外达，而肺胃之热甚炽，拟再清化肺胃之邪热，参以豁痰镇咳之剂。处方：干苇茎18克，连翘、金银花、清炙枇杷叶各12克，冬桑叶、象贝母各9克，熟牛蒡子6克，前胡4.5克，桔梗、生粉草各3克，水煎服，2剂。

四诊：出齐之皮疹渐次打回，但身热退而未尽，咳嗽未辍。原方之银翘各改9克，加瓜蒌皮9克，生谷芽12克，去冬桑叶，接服2剂。上方服2剂后，身热已退，咳亦减轻，嘱其取白茅根30克煎服，同时吃生荸荠，以甘寒益胃，并清化未尽之痰热，以后即停药。

原按：本案出疹时，病已5日，疹虽出而即没，色淡不荣，且见神疲肢冷，便泻无度之一派脾肾虚寒之象，故属正脱邪陷之境。若按常法，以透疹不彻，徒以辛凉透表，则无异以水浇冰，虚其所虚，蹈入正脱邪陷之势。先生断其病机为脾肾阳损，不能托邪外出，故初诊时即以附子理中加减，温建中阳。因风温毒邪犯于肺胃，故配以芫荽外洗透表，内外合治。二诊时，疹透鲜活，惟中阳仍虚，故以银翘辛凉透于表，附术温阳托于里，表里兼顾，寒温同用，终于扭转病势而入坦途。

评述：麻疹疫苗未问世之前，人的一生均不能幸免此患。现已明了，凡病毒性疾病（慢病毒感染除外），目前尚无特异性治疗方法，只能对症处理，且大多呈自愈倾向。因此，麻疹顺证仅需适当养护，不应乱施药物。该患儿疹出即没，且发热咳嗽已达5天，疹色淡，精神倦，便泻溲短，指纹青，一派脾肾虚损、邪不外达之象。王老径以大辛大热之附子，兼以透疹温脾之品，1剂邪外出，2剂疹透泻止，仅存肺胃之内热，进退4剂而痊。值得一提的是，王老不仅擅施托邪药之“霸”，且能重视“单方”之用，大匠垂范，平淡之中见神奇。

二、斡旋阴阳，附子为魁

考附子功用虽极广，然其首功，正如国医大师朱良春所言“乃温五脏之阳也”，善用者，正可妙用其温阳之功，斡旋脏腑之阴阳，使患者“阴平阳秘，其病乃治”。乐匋公乃马继松之恩师，马在忆及其讲授《温病学》并翻阅45年前的课堂笔记时，发现王师在热病如何用热药（以附子为主）的阐述中，曾反复强调当湿热证湿邪未化之时，实因阴邪作祟，此时若在芳香化浊剂中少参附子振奋阳气，则湿开热透，湿浊之阴邪一退，则热势无依而必孤，向愈则易矣；至于邪热已退过半之湿温后期，只要患者现明显纳呆便溏、无热困倦，舌淡脉濡等脾阳失运之态，佐入附子则可使“离照当空，阴霾自散”，阳复神振，病自去矣！对多湿之丰肥之人，夏日若卧凉饮冷，每致恶寒发热呕泻并作（类似今之电冰箱或空调综合征）；或因误食不洁之物，导致寒热呕吐，腹痛腹泻（类似胃肠型感冒）可急用附子理中汤加黄连、半夏，或佐藿香、金银花，可一剂知，二剂已；若腹痛颇甚，发热畏寒，便却欲出不出，屡入圊，仅点滴，若取附子三黄（黄连、黄芩、大黄均略酒炒）泻心汤加党参（或白术）、木香，空腹服后，随大便之畅行，诸证可消失于俄顷。此皆得力于附子斡旋阴阳之功。其当时正应原上海中医学院之邀，与其堂姐王蕙娱、王燕娱等撰写《近代中医流派经验选集·王仲奇先生学术思想和临床经验简介》（王仲奇为其伯父，乃民国时期上海中医大家）一文未久，故他又详介了王仲奇治气滞血瘀发为肠覃案作为佐证，以加深我们对如何用附子斡旋阴阳之理解。

程右，女，上海人。初诊：环脐少腹绷胀膨脝，状如怀子，时或胀痛，食难消受，大便不利，带下频仍。脉弦涩。似胀满而非胀满，恐肠覃之属。姑拟一方，未识何如。泽兰、杏仁、茯苓、白薇各三钱，制川朴、炒青皮、缩砂仁、陈枳壳、煨莪术各一钱五分，红花、广木香各八分，泡吴萸六分。

复诊：腹胀膨脝稍消，惟脐下少腹尚觉绷硬，气泄则舒。食稍增益，大便较利，带淋未减。脉来弦涩。脾钝肠急，气机不行，子脏亦难免不受压迫。肠覃之患，当预虑也。瞿麦、白蔹、茯苓各三钱，制川朴、炒青皮、煨莪术、缩砂仁、陈枳壳、台乌药、续随子霜各一钱五分，煨肉果一钱二分，广木香八分，泡吴萸六分。

三诊：膏之原，出于鸠尾；肓之原，出于脖胦。脾钝肠急，气机不行，溢于肠而着于肓，故环脐少腹绷胀膨脝，状如怀子。前以舒气清营，腹绷胀膨脝较消，但按之仍觉坚硬，大便日二三起，肠间乍鸣，带淋未已。脉濡涩。守原意为之。地骷髅四钱，茯苓三钱，制附块、续随子霜各二钱，制川朴、陈枳壳、台乌药、炒青皮、煨莪术、缩砂仁各一钱五分，煨肉果一钱二分，泡吴萸六分，北细辛四分。

四诊：腹膨脝较消。胀则时作时减，脐下少腹仍然坚硬，大便两日未行，肠间乍鸣。脉濡涩而弦。有形癥结，非气瘕可比，虽有化癥之方，消弭亦殊不易。仍守原意，冀渐软渐消为幸。制附块、海南子、续随子霜各二钱，制川朴、炒青皮、土鳖虫、煨莪术、台乌药、蜣螂、煨草果各一钱五分，红花八分，泡吴萸六分，北细辛四分。此后从原方出入损益，至八诊而癥结全消。

原按：肠覃一症，其病机由渐而至，用药宜温阳化滞，而参以消瘀行水之法，务在缓磨，使其渐软渐消，与急证急攻者截然不同，案中反复提及值得注意。由此案可知处理慢性病，不可徒守补之一法，亦须善用消法。方中用蜣螂、土鳖虫，因病机在络，最为幽隐，非虫蚁搜剔不为功。

评述：此案初诊、复诊虽用辛热的吴茱萸，辛温的砂仁、厚朴、木香、莪术等合苦寒的白蔹、瞿麦、枳壳，但仅获小效，故三诊后加入附子，振奋脾肾阳气，并伍入土鳖虫、蜣螂，搜剔血络，使续随子、海南子（即槟榔）地骷髅（即十字花科萝蔔的老根）的利水之功得以充分发挥，阴阳斡旋，气血疏泄，瘀去水消，肠覃癥结遂八诊悉平哉。

另乐匋公不仅对温热病与心血管、消化道、泌尿道疾病常用附子与它药妙配，斡旋阴阳以愈疾，对病机多责之于肝的眩晕症，亦常巧用附子，或佐入半夏白术天麻汤中，使其振奋肾阳，以助豁痰开蒙，或伍入血府逐瘀汤等方中，使瘀血“温则消而去之”。甚至不为“十八反”所拘，仿仲师附子粳米汤意，合入半夏，均收彰彰之效。在遇肝肾阴虚、浮阳上扰之眩晕耳鸣、失眠头痛者，他还告诫学生“治病须识阴阳水火互根消长之理，阴中有阳，阳中藏阴，方可生生不息。药物的配伍，也应体现这一思想”，可将附子与辛寒质重、色黑入肾的磁石同用，盖其认为：“温热之药虽能拔其阴寒，但毕竟属于壮火之品，过用或配伍不当，往往反使浮阳上越而寒邪不退。若反佐磁石，则使附、桂之属既可温阳逐寒而又无动火之弊，确乎未雨绸缪之举”。虽寥寥数语，却对祝味菊所创温潜法（参见本辑祝味菊经验介绍）的应用，作了画龙点睛的注脚。可见其对“斡旋阴阳，附子为魁”的理解，较常医已能“更上层楼”焉！

三、众论交辉，宜忌分明

附子，乃中药中四大主药（人参、熟地黄、大黄、附子）之一，张景岳推崇为：“药中四维”，指出“附子、大黄为药中之良将；人参、熟地黄为药中之良相”；而喜用温热药的窦士材曾说：“保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三（《扁鹊新书》）。”附子在药中的重要性于此可见一斑。

然附子虽非常之重要，却因辛热有毒，擅用者并不太多。考古今医者，善用此药者，当首推医圣张仲景。其在《伤寒论》中，即创含附子之方达22首，几占全书113方的近1/5。其中多数为根据相须、相使组方原则，与辛热药干姜、麻黄、细辛、桂枝等配伍的干姜附子汤、四逆汤、麻黄细辛附子汤、桂枝附子汤等；或与温性补益药人参、白术、当归等组合的附子汤、真武汤、乌梅丸等；还有少数为根据相畏、相恶的组方原则，与苦寒或咸寒药黄连、黄芩、大黄、猪胆汁、童子尿等共投的附子泻心汤（附子与连、芩、大黄组成）、白通加人尿、猪胆汁汤等；甚至在《金匮要略》中，还独出心裁地将其根据相反之组方原则，与半夏同用，而创“十八反中”反药同用的第一方附子粳米汤，治腹痛呕吐。仲景以下亦有一些医家对附子的应用作出了较大贡献：如明代张景岳、赵养葵等，而近代以郑钦安、吴佩衡等为主的一些川、滇名医，亦每以用附子挽救垂危大证被医界津津乐道。尤其是20世纪30年代，祝味菊从四川赴上海行医后，以善用附子治湿温被评为民国时期国内最重要的15位医家之一，终获“祝附子”美誉（参见《名家教你读医案第1辑》）。

除祝氏等外，近代尚有一些大家对附子的应用亦各有心悟，现略简介于下：如张锡纯认为：“审证既确，用药以胜病为主，用附子、石膏，不必拘泥常规，有病则病当之”；谭次仲则云：“附子强心，能治轻度心衰，若重症非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛。”喉科名家张赞臣言：“附子为兴奋药，有强壮作用，治心腹冷痛、胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其他慢性功能衰竭病（《本草概要》）。”中医大家姜春华教授用附子的经验由高足施赛珠总结为六条：“一是回阳救逆，强心回苏治心衰；二是助阳祛湿，为风寒湿所致多种疼痛的镇痛药；三是通阳止痛，治心痛、腹痛、疝痛、神经痛；四是辅阳住泻，治胃肠虚寒，完谷不化；五是温阳逐水，可利尿发汗，治阳虚水肿，痰饮咳喘；六是强阳摄阴，治肾阳衰微所致的各种机能衰退症”；樊天徒经临证对比，得出：“附子强心作用胜过洋地黄、樟脑”的结论，且指出对伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等用之能转逆为顺，缩短疗程。另上海华东医院陆震用附子与龙胆草相配，主治慢性肝炎颇佳；首都医院张之南指出用附子治某些慢性肾上腺皮质功能不全者，可强体质，减畏寒，可能使部分病人停用激素，治阿狄森病或席汉病，可使胡鬚加重，毛发重生，提示附子可兴奋垂体肾上腺皮质功能。而国医大师朱良春更将附子妙用配桂枝、黄芪治肝阳、肝气虚怯之证（表现为疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋少腹隐痛，脉弦缓），且指出在泌尿结石方中稍佐3～5克，可明显加强膀胱气化作用而促使排石。甚至对诸多慢性炎症，如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性支气管炎、慢性盆腔炎，尤其是慢性类风湿关节炎等，他亦强调可在辨证基础上加该药，因其有较好抗炎作用。切不可误以为“炎”字皆为火热之实证，而将此妙药“束之于高阁”也。朱老虽泛游书海，但他认为历代医家对附子功用的论述以清医汪昂《本草备要》所言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”最为要言不繁。

由于乐匋公髫龄即读汪昂之书以发中医之蒙，故不仅敢于在外感热病中巧投附子，对内伤杂证更遵汪昂之言，将该药用治各脏之病。在其子王键等编著的《王乐匋》一书中，就载有以交通心肾、益气化瘀法治71岁张男的冠心病；以温阳化瘀、和络消滞法治46岁胡男肝硬化伴腹水；以温化痰浊、益气和络法治67岁邵男胸痹；以温阳益气、和络潜降法治68岁金男胸痹；以和养心脾、补血宁心法治50岁王女之心悸；更有用温运脾肾之阳参以涤痰开蒙法治45岁章男之癫狂；以温肾潜降、疏肝活血，稍佐清泄下焦法治41岁赵男阳痿脱髪；还有以麻附五皮饮合黑丑、甘遂治19岁程女急性肾炎；以附子合一派祛风湿通经络药佐大剂磁石治39岁王女痹证；用附子玉屏风散合补肾潜降利水药治23岁吴男“Ⅰ型肾病综合征”；取温阳益气、和络潜降法治69岁金男之肺气肿等，均为其妙用附子之佳案，可读可传也。马继松1978年曾有幸在随其实习的朱宁生医生（现在英国行医）处拜读她抄录王师的71张处方，其中有23张用了附子，所治疾病达10余种之多，足见王老对附子的应用极具心得。若学者能认真细阅《王乐匋·诊余漫话》中的《从张景岳论阳厥转阴得到的启示》《寒温并用》《附子药用一得》《寒温并用，相反相成》等文，对以温病鸣世的王老的学术造诣则将有一更全面、更深入的理解和感悟。

（江厚万　马继松）