殊途同归皆为通

第8讲　殊途同归皆为通——万济舫止痛医案理法方药思路评述

万济舫（1901－1983），男，生前系武汉市中医医院副主任医师。万幼读私塾8年，16岁从师学医。1920年在汉阳爹山集场挂牌行医；1945年后在汉口开万寿春药店诊所；1952年参加工作，任永清街惠群联合诊所所长；1953年参加武汉市卫生局举办的中医班进修学习；1955年调往武汉市中医医院；1970年调往武汉市第一医院；1978年夏回武汉市中医医院，1979年晋升为副主任医师，1983年病逝。

万氏系武汉市名老中医之一，自幼从事中医工作，有丰富的临床经验。他深明岐黄之理，习宗仲景之法，无论内、妇、儿、外、伤寒．杂病，治多效验，对于内科杂症，尤为所长。著有《万济舫临证辑要》。万氏的学术思想和医疗经验于此书有所反映。是书以中医病名为纲，病例的病机辨证为目，缕分28类，每类有病例若干，计160案。每个病例按主症、病史、检查、按语、治则、处方、方解等内容为序，条理清楚，繁简得当，新意迭出，颇堪效用。

湖北省名老中医万济舫积60年之临床所得，撰述《万济舫临证辑要》一书，所载录的160余案中，以疼痛作为主诉的案例约占1/3。其辨证精良，阐理明晰，消除疼痛极有效验。现整理出万老止痛十法，以与同道共享。

一、疏解表邪

外邪束表则经气不利，卫气闭塞则肌表失和。风寒外袭尤易使肢体疼痛不舒，非疏风散寒，使气调卫达，则疼痛难除。万老治痹痛每每针对外邪投以疏解。如风寒湿痹案林某、风湿着痹案张某、寒痹挟瘀案王某，皆因遭受风寒湿三气侵袭，致使体痛失灵。诚如《济生方》所云：“腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”施治多以桂、艽、二活、防风、寻骨风等疏风散寒为主。至于太阳中风以头痛为甚的皮某，恶寒苔薄，全身亦感酸痛。东垣曰：“高巅之上，惟风可到。”欲除其头痛之苦，亦当祛外邪之风寒，故用桂枝汤作主方以疏解表邪。

案1　寒痹挟瘀

王某，男，39岁。初诊日期：1975年3月6日。主症：右下肢疼痛3个月。病史：10余年前因受风寒上肢关节游走疼痛。近3个月来，又发生右下肢疼痛及踝关节肿痛。痛甚则恶冷汗出，精神疲倦，食欲不振。舌苔薄，舌质绛，脉象缓弱。辨证：风寒湿内蕴，经络阻滞而为痹。本案发作多与生活环境有关。患者在野外工作，时常餐风露宿。10余年前即患此病，一遇风寒则骤发。痛时恶冷出汗精神疲倦乃同寒痹。寒则血际不通，久而为瘀矣。治法：祛风散寒，舒筋活络。处方：红丹参12克，桂枝尖、香独活、西秦艽、全当归、制乳香、制没药、川牛膝各9克，抚川芎7.5克，杭白芍、宣木瓜各6克，北细辛3克。

二诊：服上方3剂，关节肿痛若失，恶冷出汗已愈，饮食增加。处方：仍以原方去桂枝尖、香独活、北细辛，加嫩黄芪9克，嫩桑枝30克，炒白术9克，云茯苓9克，熟地黄15克，以善其后。

案2　太阳病中风

皮某，男，42岁。初诊日期：1971年9月12日。主症：恶寒头痛，自汗盗汗3个月。病史：3个月前发病，医者曾投以辛凉剂及疟疾方，未效。又长期不避风寒，迁延日久，以致营卫虚弱，后虽服高丽参，亦未见好转。现恶寒头痛，全身骨节酸楚、疼痛，自汗、盗汗，心慌难寐，不欲饮食，二便尚调。舌苔薄，舌质红，脉象数。辨证：《黄帝内经素问•生气通天论篇》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固”。若阳无阴之涵养，则火浮不敛，脉来而数；阴不得阳之固摄，则津不内藏，汗出淋漓。夫人之营卫为周身之城廓，卫譬廓，营譬城，有卫为营之外围，则外感之邪不得越卫而伤营。若卫气虚散，不能自卫，则外感之邪易乘虚而入营，营伤而弱，乃成斯证。故恶寒、自汗之外又见盗汗淋漓。邪扰营中，以致心慌、难寐。风寒原不相离，风多寒少，腠理开则汗自出。治法：疏风解肌，调和营卫，佐以宁心安神。处方：桂枝尖9克，杭白芍9克，粉甘草6克，嫩黄芪9克，清防风9克，生白术9克，远志肉4.5克，生龙骨30克，生牡蛎30克，鲜生姜2片，大红枣3枚。

二诊：服上方三剂，外证已解，汗出亦止，夜寐如常，心慌少见。治宜补气滋阴，宁心安神，以善其后。处方：嫩黄芪12克，炒白术12克，潞党参15克，杭白芍12克，酸枣仁9克，柏子仁12克，远志肉6克，透熟地15克，桂圆肉9克，生龙骨15克，生牡蛎15克，炙甘草6克，大红枣3枚。方解：桂枝辛温，白芍苦酸。桂枝得生姜之辛，同气相求，可恃以疏周身之阳气；白芍得大枣、甘草之甘，甘苦化合，可恃以滋周身之阴液。既取大补阴阳之品，养其汗源，以为胜邪之本，更用黄芪补气，白术健脾，防风祛风，故对肝、肺、心、肾四脏皆有补益。龙骨、牡蛎重镇敛汗，远志安心定神。俾营卫和，汗自止。

二、清化湿热

对于湿热作祟、热蒸湿郁、阻塞气机所引起的痛证，又当清热化湿为治。如厥阴腹痛案沈女，少腹疼痛，冲气上攻，尿频而黄，脉来弦数。虽《类证治裁》说：“大抵腹痛，寒淫为多，热淫为少。”万老却断此证为湿热阻滞厥阴而引起的郁结腹痛，投龙胆泻肝汤去栀、芩，易夏枯草、连翘散热解结，加白芍、丹参和血敛阴，更用一味咸苦寒的海藻领诸药直入厥阴，软坚泄热。万老在长期临证中体验到夏枯草具有补肝之功，故又合480克夏枯草膏内服，在肝阴不受戕伤的前提下，终使湿热渐化，十余年的痛证得以痊愈。至于湿热郁积脾胃而内生诸虫导致的腹痛，亦以清化为法。如虫积腹痛案的杨女和张某，腹痛频作，大便不调，为治其本，均用清化杀虫法，投雷丸、胡黄连、川楝子、榧子、槟榔等品，前者稍佐疏肝滋肾，后者参入消食导滞，皆是随证配药以利清化。再如吴某腰背疼痛，小溲涩痛尿血，苔黄厚，脉弦数，经拍片检查为“右侧肾结石”。万老断为湿热阻滞，用八正散配以金钱草、海金沙、鸡内金和硼砂、火硝、玄明粉等组成的三金化石丸清化湿热、软坚消积，仿《临证指南》“湿郁生热者，用苦辛以胜湿通气”之意，服药4日即痛减，30余剂后复查已不见结石阴影，效甚卓著。

案3　厥阴腹痛

沈某，女，38岁。初诊日期：1959年3月6日。主症：少腹疼痛已10余年。病史：10余年前，开始少腹疼痛，曾诊断为“输卵管炎”，久治未效。现少腹疼痛作胀，咳嗽时疼痛上冲，两肩背亦痛，头目眩晕，小便频数色黄，月经先期。舌苔干白，质微红，脉象弦数。血压为140／90mmHg。辨证：凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴；从腹而上者，系冲任主病，治在厥阴。本案少腹疼痛而上冲肩背，小便频数而黄，脉象弦数，乃湿热阻滞厥阴为病。治法：疏肝解郁，清热泻胆。处方：红柴胡9克，杭白芍9克，全当归9克，连翘衣9克，红丹参15克，夏枯草9克，龙胆草9克，生地黄9克，建泽泻6克，车前子12克，淮木通9克，净海藻9克。另加：夏枯草膏240克，日服2次，每次30克。

二诊：服上方4剂，诸症悉减，自觉病已愈十之八九。仍以原方出入为治。处方：红柴胡6克，杭白芍9克，全当归9克，抚川芎4.5克，红丹参15克，龙胆草9克，建泽泻6克，车前子9克，净海藻9克，炒橘核9克，淮木通9克，生地黄9克。另加：夏枯草膏240克，服法同前。

三诊：服上方4剂，湿热已除，病已基本痊愈。以养阴调肝为治，以善其后。处方：冬桑叶9克，杭菊花9克，刺蒺藜9克，红丹参15克，软柴胡9克，杭白芍9克，牡丹皮9克，苏薄荷3克，石决明18克，明天麻9克，双钩藤18克，生地黄9克。服上方3剂，病已痊愈。

案4　湿热腰痛

吴某，男，32岁。入院日期：1961年3月23日，出院日期：1961年5月11日。主症：右侧腰部疼痛9年。病史；于1952年6月开始，发生右侧腰背疼痛，以后逐渐加重。1960年6月，发现小便呈血红色，且有疼痛及坠胀感。每次劳动后发生血尿，过二三日即愈。经拍片检查为“右侧肾结石，如蚕豆大”。近日来小便色红，淋漓不尽，尿时灼热疼痛，右少腹痛，大便干结，睡眠欠佳。舌苔黄厚，脉象弦数。辨证：劳损伤肾，加之湿热瘀滞，故见腰痛。日久化热，暗耗阴液，化为结石，阻塞尿道，故小便涩痛。热伤脉络，故血尿。大便干结，睡眠不佳，苔黄厚，脉弦数，皆湿热阻滞之候。治法：清热利湿化石，佐以扶正。用三金化石丸和八正散化裁冶之。处方；金钱草18克，海金沙12克，瞿麦穗9克，细萹蓄9克，淮木通9克，车前子12克，红丹参12克，炒山栀子9克，白通草9克，玄明粉6克，西滑石15克。以清热利湿，化瘀消石。日服1剂，每日上下午各服1次。

三金化石丸方组成：金钱草120克，海金沙120克，生鸡内金120克，杭白芍120克，嫩黄芪120克，玄明粉90克，肥知母120克，净火硝90克，冬葵子90克，西硼砂90克。共研细末，炼蜜为丸，每丸6克，每日早晚各服2次。金钱草能利肾脏及膀胱湿热，可以排出沙石。海金沙能通利小肠湿热及砂石。生鸡内金为鸡之脾胃，能消化砂石。硼砂可为金、铝、铜焊药，能柔五金，办能治硬物。火硝、玄明粉能化七十二种石，此二物性味相近。冬葵子能通二使，导尿下行。以上诸药，皆破之品，恐伤元气，故又加嫩黄芪以补正气，加肥知母、杭白芍以解热滋阴。

服上方第四日，小便较前畅快，疼痛减轻，尿液中挟有混浊之沉淀物。原方续服，到第十五日，疼痛完全消失，阴茎内之灼热感大减，促寤不成寐。此邪去正虚、心肾不交之象，以清心滋肾之剂，用天王补心丹，佐以滋阴八味丸为治。3日后，睡眠正常，继用三金化石丸和汤药，至5月11日，共服31剂，肾区平片复查结果：“右侧前后位，右肾区、输尿管区及尿道均未见结石阴影及钙化影”。据此，结石已化，病已痊愈。

三、清泻实热

邪热内结、脏腑不调、络阻失畅则气运逆乱而致疼痛，多见于实热患者，万老每以清泻实热法治之。如陈某因嗜酒酿热致便秘苔黑，前额头痛为甚，每月发作数次，证属阳明胃腑热结。为泻其冲上之气，投大承气汤合生石膏，稍参葛根引经报使，单刀直入，3剂痊愈。又如实热蕴结肠腑，日久成痈而腹痛不止的3例肠痈腹痛患者，均诊断为“阑尾炎”，表现为不同程度的实热之象。施治用大黄牡丹皮汤、大承气汤加减，使痈脓瘀浊下泻，邪秽去而腑气通，不仅腹痛得止，且呕逆消除，饮食自调。实热甚者谓之毒，故患风湿毒的王某，全身骨节疼痛，是为宿疾经年，外邪加客所致。万老投金银花、连翘、土茯苓清热解毒，更以蜈蚣、全蝎等虫类药解毒攻毒，药专力宏，多年疼痛得以减轻。

案5　阳明头痛

陈某，男，26岁。初诊日期：1969年9月25日。主症：前额头痛数年。病史：患者平素嗜酒。数年来，经常发前额头痛，每月必发2～3次，发时疼痛不止，胃脘不适，饮食欠佳，大便秘结，小便色黄，舌苔黄厚而腻，脉象右寸、关弦数。辨证：平素嗜酒，湿热酝酿，胃腑结热，壅遏不宣，以致阳明秽浊挟热邪上冲于头。前额为阳明经聚积之地，故其痛以是处为主。大便秘结，舌苔黄厚，脉象弦数，皆系里有实热之候，其病在阳明胃腑中矣。治法：清足阳明之热，泻手阳明之实。处方：粉葛根9克，生石膏60克，紫油朴9克，炒枳实9克，西锦纹12克，玄明粉12克，炒建曲12克。服上方3剂，病已愈，观察月余，未再发。

四、行气疏肝

气滞不运则痛证随起，故行气为止痛之要法，即景岳“治痛之要，但察其果属实邪，皆当理气为主”之谓也。书中以此法止痛的验案很多，对肝木失疏、气机郁滞致痛者用之尤多。《灵枢》曰：“邪在肝则两胁中痛。”《证治汇补》说：“左右胁痛者，气滞也。”故“肝郁”类中的许多案例均以两胁疼痛为主症，治以行气疏肝为则，常用柴胡、白芍、木香、郁金、金铃子、延胡索等随症增施。如右胁痛案张某，兼以清热利胆；两胁痛案方女，兼以逐瘀化石；肝脾不和案王某，兼以理脾养阴；肝郁气滞案鄢某，兼以养阴清热；肝着案罗女，兼以和胃理脾；肝气郁结案刘某，兼以活血清热等等。此皆有常有变，与《景岳全书》“凡治此者，无论是血、是痰，必兼理气为主”之说亦甚吻合，故获效颇佳。气郁痛经案张女亦投该法而使剧痛得瘳。

肝气不疏，乘犯中州，胃脘疼痛者亦颇为多见，《沈氏尊生书》说：“胃痛……唯肝气相乘为尤甚。”如洪某胃痛数年，神疲脉弦，属肝气乘土，投以自拟芍附汤（白芍、生甘草、制香附）6剂后胃痛即大减。此方解肝郁、止脘痛，药简效捷而尤善治木郁克土者。它如廖某肝胃气痛系肝气横逆所致，虑其气郁及血，又当标本兼顾，故行气之中以降气为法，用赭石、半夏、厚朴为主，佐金铃子散、乳香、没药等祛瘀止痛。而同类患者胡某因内有郁热，故又取黄芩、薄荷、金铃子等清热疏肝之品配入解郁和胃方中。从上述数例可见《证治汇补》“胃脘痛大率气、食居多”之言确属经验之谈。

案6　气郁痛经

张某，女，20岁。初诊日期：1969年5月5日。主症：经来腹痛已年余。病史：1年前开始，月经来潮时，腹痛甚剧。舌苔微黄。脉象弦细。辨证；肝不条达，则气郁而痛生。治法：疏肝解郁，调经止痛。处方：红柴胡3克，全当归15克，杭白芍15克，牡丹皮15克，炒山栀子9克，炒白芥子6克，制香附6克，川郁金9克，淡黄芩4.5克，生甘草3克。服上方3剂，经来腹痛未作。

案7　肝气犯胃胃脘痛

洪某，男，46岁。初诊日期：1972年8月9日。主症：胃脘疼痛数年。病史：患者一向劳动过度，饮食起居无常，渐致胃脘疼痛，为时已数年。2年前经钡餐检查为”十二指肠球部溃疡”。近数日胃脘剧痛，按之稍舒，精神疲倦，饮食减少，有时反酸，大便隐血阳性。有肺结核等病史。形体消瘦，以手抱腹。舌苔薄干，脉象弦缓。辨证：胃阳主气，脾阴主血，胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无疾矣。患者辛劳过度，饮食失节，脾胃受伤，肝气乘之，气机不畅，故气滞而胃脘疼痛。治法：调肝行气和胃，用自拟芍附汤为治。处方：杭白芍18克，生甘草18克，制香附15克。方解：杭白芍甘酸微寒，柔肝敛阴泻肝火，和胃镇痛，解腹部拘急为痛；与甘草配伍，则酸甘化阴，为调肝和胃良药，止痛尤佳。生甘草甘平，和诸药解诸急，热药用之缓其热，寒药用之缓其寒，养血补虚解毒常用。制香附气微热，味甘辛，气重味轻，香而能窜，同气药则入气分，同血药则入血分。大都甘能理气和血，辛能散滞消食。三药合用，故能解肝郁，止脘腹痛，用以治脾胃虚弱（木郁克土）之疼痛甚宜。名为芍附汤者，以方为芍药甘草汤加香附而成之故也。

二诊；服上方6剂，脘痛等症，明显减轻。原方续服，以善其后。

五、化痰涤浊

痰湿壅阻络道，气机受遏则疼痛发作，对此又当化痰涤浊为治。如徐某右胁疼痛牵引膈部痞闷，头晕体胖，食少乏味，苔白滑，脉沉弦。诊为气郁夹痰湿为患，万老宗《寿世保元》“痰气既盛，客必胜主……走于肝则眩晕不仁，胁肋胀满”之说，予温胆汤合郁金、杏仁、石菖蒲等导痰湿、舒肝郁，并加服礞石滚痰丸增祛痰之力。由于痰浊得除，故为后期调养铺平了道路，使本患者病情虽几经变化而终获痊愈。他如3例乳痈患者的乳房疼痛肿胀以及流注案王某的背、臀、肘部肿痛均通过清化热痰的治疗而得以消肿止痛。

六、温阳散寒

寒性收引，易导致气机闭塞、经脉拘挛而发生疼痛，当以温阳散寒为法，兼湿者佐温化，兼瘀者佐温通。如刘女遭受寒邪，直犯少阴，头痛为甚，身体亦痛，畏寒肢冷。万老急予温阳散寒，投桂、附、细辛为主，少佐升麻、蔓荆子为引，药后则头痛减退。又如腰痛畏寒、苔白脉沉的梁女由久居湿处而感受寒湿所致，正如《金匮》所云：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。”故万老取桂、辛、独、艽温散寒湿，狗脊、地黄、山药、苁蓉、故纸益肾和营，攻补并施，遂得佳效。寒痹案岳某患左下肢疼痛10余年，渐至两下肢冷痛如置冰窖，此为寒邪阻络，予附子为主药，配以温补肝肾之品，并每日内服生硫黄末6克佐治，方使寒湿散，阳气回，下肢痛失。另一陈女亦因寒湿入侵络脉，致使下肢疼痛，行走艰难，取桂枝为主，配以二活、秦艽、灵仙、木瓜、牛膝、川芎、乳没等舒筋活血，仅1剂即痛去大半，开步行走。《临证指南医案》说：“寒湿伤阳者，用苦辛温以通阳泄浊。”故治寒湿入侵所致疼痛，非温散不为功也。

案8　少阴头痛

刘某，女，20岁。初诊日期：1972年4月8日。主症：头痛、恶寒2日。病史：3日来，头痛，恶寒，全身骨节疼痛，逐渐加重。现头痛难忍，恶寒尤甚，天不甚冷，亦需厚被垫盖。四肢冷麻，腰痛，腹痛，月经短期，少腹坠胀，白带甚多，小便频数清长，大便干结。舌苔薄白，脉象沉弱。辨证：本案乃风寒之邪，直入少阴之证。以其本体阳虚血少，故见四肢冷麻，月经衍期。白带甚多，小便频数清长。舌苔薄白，头痛，骨节疼痛，风寒外袭也；恶寒无热，厚被以卧，脉象沉弱，病不在表而在里，故名少阴头痛。治法：温阳补血，祛风散寒。处方：熟附块9克，桂枝尖9克，北细辛3克，全当归9克，抚川芎6克，杭白芍9克，熟地黄15克，香藁本9克，蔓荆子9克，绿升麻3克。

二诊：服上方3剂，头痛即止，恶寒减轻，大便已解，少腹坠痛减轻。惟觉头昏。治宜温阳补肾，佐以益气养血。处方：熟附块9克，上肉桂3克，熟地黄18克，怀山药18克，云茯苓18克，酸枣皮9克，牡丹皮3克，菟丝子9克，嫩黄芪9克，潞党参9克，全当归9克，抚川芎4.5克。服上方6剂，病愈。嘱续服上方3剂，以资巩固。

七、活血化瘀

脉道瘀涩则新血不能运行，机体组织失却荣养则生疼痛。《重订广温热论》说：“伏邪传经之后，蓄血较多。”故临床中病势传变，由瘀致痛者并不少见，唯逐除瘀血使新血荣生，疼痛方可消除。如崔某胃痛加剧，肠内气窜，便干黑，形瘦声低，脉弦舌淡，诊为气滞瘀阻，投疏肝行气，活血化瘀，予丹参、乳没、制大黄为主，佐以金铃子、厚朴、枳壳、陈皮行气，另加服止痛补溃丸（全当归、丹参、制乳没各等分组成）以增强祛瘀力量。陈某胃痛拒按，有如刀割，瘀阻证情较重，故治法略同崔案，为增强活化之力，在止痛补溃丸方中加三七，并改成散剂（名曰胃肠溃疡散），服之使瘀去新生而痛止。血虚挟瘀胃痛案陈某，便黑如羊屎，头昏乏力之象，遂以阿胶、白芍、当归、条参、火麻仁、柏子仁等养润之品为方，配用胃肠溃疡散，汤散合用，攻补兼进，亦取良效。脾肾阳虚挟瘀胃痛案冯某，胃痛冬重夏轻，畏寒蜷卧，便黑而干，苔白脉沉迟。万老施治先从脾土入手，以香砂六君加乳没为主，服后胃痛减轻。继用养润之品与龟龄集调理，并佐配蜈蚣、水蛭缓缓逐瘀，收攻补兼进之效。数案同为瘀血胃痛，宗活化为主，辅以适当药物，颇有异曲同工之妙。

案9　气滞血瘀胃痛

崔某，男，28岁。初诊日期：1960年9月18日。主症：胃痛3年，剧痛3日。病史：1958年开始胃痛，每年二、三月发作，每因生气引起。以后逐渐加剧，并牵引至两胁疼痛，背部亦痛，自觉肠内窜痛，痛时汗出。夜不能寐，乏味，但不渴，大便约3日一行，粪干硬色黑，小便黄。形体消瘦，语声低微。舌苔白，舌质淡，脉象弦缓。辨证：胃脘疼痛3年，形体消瘦，面色黧黑，皮肤粗糙至褐色．大便干结色黑，乃瘀血阻滞之候。每因恼怒发病，是怒伤肝，则肝郁气结。气机阻滞，则瘀血尤甚，故剧痛作焉。处方：金铃子9克，红丹参9克，制乳香9克，制没药9克，川厚朴4.5克，炒枳壳9克，制大黄12克，白通草6克，广陈皮6克，生甘草4.5克。另加止痛补溃丸，日服3次，每次服4.5克。止痛补溃丸组成：全当归、红丹参、制乳香、制没药各等份，共研细末，炼蜜为丸。本方能活血祛瘀，止痛生肌。方解：本方用乳、没、丹参、大黄，活血通瘀而止痛为主。佐以金铃子、厚朴、枳壳、陈皮疏肝行气，使以通草、甘草而调诸药以缓急。止痛补溃丸，以活血祛瘀之药（乳、没、丹参）为主，加当归养血调肝，更用蜂蜜为丸，一以甘润柔肝，一以缓峻药之攻伐而收其效。

二诊：服上方4剂，大便已解，疼痛消失。仍按原方续服5剂，善后。共服汤药9剂，丸药120克，病愈出院。

八、升清化浊

清阳不升则气机枢转失和，全身疼痛旋即而生，故万老消除痛证也常从升清立法。如丁女头痛晕重，时剧如劈，全身关节亦感疼痛，嗜睡纳呆，便稀苔厚。万老断为阳明头痛，宗《临证指南》“头痛一证，皆由清阳不升……宣通阳气为主”，予刘完素清震汤（升麻、苍术、荷叶）升清阳，化浊阴，通达上下，调和阴阳，故1剂即剧痛若失。使“六腑清阳之气，五脏精华之血皆会于头”（《会心录》）。又如伤食胃痛案马某，脘腹胀痛已久，大便不调，苔腻微黄，脉来弦数。此乃饮食损伤，脾胃呆滞，治宜调理脾胃气机，用藿、佩、白蔻等升清达上，并助以健脾化浊之品，使乾坤转运，则宿疾得愈。

案10　阳明头痛

丁某，女，37岁。初诊日期：1971年6月30日。主症：头痛复作数日。病史：素患头痛，眩晕，近因感受寒湿而复发作。现头痛如劈，全身关节亦痛，食欲不振，嗜睡多梦，大便稀而少，小便色黄。舌苔厚，脉浮而无力。辨证：本案素患眩晕、头痛，系精气不足，浊阴上逆，干犯清道，蔽其清阳可知；复因寒湿外袭，引动宿疾，以致湿浊壅遏不降，清阳受阻难升，故见头痛如劈，全身关节疼痛，苔厚，湿邪之征；食欲不振，大便稀，乃阳明胃土受纳之权失司；嗜睡多梦，湿浊上干神明之故。治法：升发清阳，燥湿降浊。处方：绿升麻9克，霜苍术15克，鲜荷叶1枚（以紧贴水面者为最佳）。服上方2剂，病愈，半年未发。方解：升麻升清降浊，散风解毒，能升阳气于至阴之下。苍术发汗燥湿，有除寒热利湿之功，亦能健胃。鲜荷叶气味芬芳，既能清火解毒，又能通郁逐秽。本方以升麻为主，苍术为辅，佐以鲜荷叶，以承上启下，则阴阳调和矣。

九、补阳益气

阳虚气弱则体失温煦，疼痛乃作。故阳虚患者当温补气阳，使气盛阳煦、阴寒自退而疼痛消除。前贤早有用补止痛的卓识，如《会心录》说：“丹溪曰：诸痛不宜补气。此惟邪实气滞者当避之，而曰诸痛皆然，吾不信也。”万老也屡用温补奏效。如李某胃痛四载，久治不瘥，刻下泛吐清涎，便难纳呆，舌淡苔白厚，脉沉缓。断为肝郁阳虚胃痛证，故立温阳补气为法。以汤剂不便，遂巧用一味石硫黄研吞，每日二服，每次4.5克，取其补命门之火以暖胃土之寒，月余即完全康复。此方简便廉验，值得推而广之。又如张某胃痛遇冷加剧，呕吐酸水食物，畏寒喜热，苔白脉迟。断为脾肾阳虚，治以附子理中汤合吴茱萸汤加半夏，并未拘于附子与半夏配伍禁忌之说，服用1个月而大效。再加肾虚湿痹案许某，腰腿疼痛十年之久，脚冷肢凉，行立艰难，面色黧黑，头昏眼花，形瘦脉弱，此为肾阳不足，寒湿入侵，诚如《素问》所言：“因重中于寒，则痛久矣。”治从温补肾气为主，取麻附细辛汤配桂、膝、芎、归等，并加服青娥丸，温补肾阳兼祛风湿，遂获显效。

案11　肝郁阳虚胃痛

李某，男。28岁。初诊日期：1969年6月4日。主症：胃脘疼痛约4年。病史：自述由于饮食失调，劳累过度后，引起胃脘疼痛，时泛清水，食少，畏寒，腰痛，精神不振，大便不畅，长期治疗不效。不能出工劳动，思想忧郁，病情日重。舌苔白厚，舌质淡，脉象沉紧而缓。辨证：脾虚湿阻食滞，症见胃脘痛，畏冷，呕吐清水。精神不振，食少纳呆，大便不畅，舌苔白厚。脉象沉缓。患病日久，思想忧虑，不仅胃病加重，而且忧郁气结则伤肝，思虑伤脾。治法：舒肝温胃，健脾燥湿。处方：红柴胡9克，川郁金9克，杭白芍9克，法半夏9克，焦苍术9克，炒白术9克，广木香9克，淡干姜2.4克，制香附9克，焦山楂9克，炒麦芽9克，六神曲9克，粉甘草4.5克。

二诊：服上方3剂，病情减轻。因故煎服汤药不便，改服以下末药方。处方：石硫黄（去黑砂）60克，研细末过筛。日服2次，每次4.5克。服上方末药后，胃痛等症逐渐减轻，饮食增加，大便正常。1个月后完全恢复健康，已能出工劳动。但劳累过度，精神不振，嘱其续服原方断后。方解：石硫黄性味酸温，能补命门之真火。按五行学说，火能生土。患者命门火衰，肾阳式微，则脾土衰惫而成虚寒胃痛。故用石硫黄补命门之火，以暖胃土之寒，因而收效。

十、滋阴养液

阴亏不滋则失却濡养，经脉枯涩则引起疼痛，故滋阴养液对液少精亏致痛者诚为除疾之妙法。如肾亏腰痛案徐某，腰疼乏力，形瘦脉细，遵《医学心悟》“大抵腰痛，悉属肾虚……如无外邪，则惟补肾而已”之论，予知柏地黄合金锁固精法而愈。又如肝肾亏损头痛案彭某，10余年头项疼痛，腰部空痛，脉来左关独弦，左尺独弱。万老断为肾虚不足、肝阴失养、清窍之气逆乱所致。《素问》云：“是以头痛巅疾，下虚上实。”乃取地、芍、杞、萸、阿胶、鳖甲等滋阴养血，略佐青蒿、杜仲、金铃子、银柴胡调达肝肾，3剂大效。再如吴女头痛廿余年，心慌不寐，喉痛口干，善怒，颧赤，舌红无苔，脉左关大，右关小，两寸皆数而尺部弱。脉证合参，显系真阴亏耗，孤阳独旺。万老认为此 不可断为阳虚而用温补，更不可误作实热而施清泄，唯宜育阴增液法，投龟甲、玄参、干地黄、沙苑子、西洋参、鸡子黄以及枣、莲、蔗、梨、冬瓜仁、龙眼肉等滋填阴分，佐牡蛎、石决明潜镇，并少加桂末引火归原，5剂效，9剂瘥。若不速投大剂填阴养液之品，岂能挽回腾越之孤阳？至于脾肾亏虚胃痛案杜某，久痛而得食则剧，甚则呕血，神疲形瘦。万老辨析为先后天之气不能互补，脾之精微与肾之真水亏乏，加之水不涵木，愈加导致胃脘疼痛。然因病位在中焦，故以危亦林的六神散（四君子合山药、扁豆）为主，去白术之温燥，加熟地黄、山茱萸、菟丝子补肾，稍佐丹参、陈皮行气活血。治疗过程中又加用滋而不腻的知母、石斛、沙参、二冬，仿叶天士“阳明阳土，得阴自安”立法，终使痛止病除。

案12　肝肾亏损头痛

彭某，男，34岁。初诊日期：1932年8月7日。主症：头项疼痛10余年。病史：10余年前起病时，开始即觉头项疼痛，如刺如掣，疼痛不已。经治疗后，头痛时轻时重，数日或数月复发，有时疼痛如前。近数年来每发头痛时先觉腰部空虚疼痛，俯仰更甚。舌苔薄，脉象左关独弦，左尺独弱。辨证：腰部空痛者，肾虚之候。又肝肾同源，肾虚者，肝常不足。肝木失久易致肝气逆乱，上扰清窍。故见首觉腰痛，继苦头痛。左脉关部以候肝，尺部以候肾。脉显肝弦肾弱，乃肝肾不足、肝气逆乱之证。治法：养血滋阴，调肝补肾。处方：清阿胶9克（烊化，兑服），枸杞子6克，熟地黄9克，酸枣皮9克，醋炒银柴胡15克，杭白芍9克，醋炒青蒿1.5克，制鳖甲9克，金铃子6克，川杜仲9克。方解：阿胶为血肉有情之品，善能滋补阴血。枸杞子、熟地甘温，补血滋阴。枣皮酸甘性平，白芍甘苦微酸，均入肝肾，补阴而敛阳。杜仲苦微温，入肾，续筋壮骨，治腰痛常用。肾藏精，肝藏血，肝肾不足者，精血亏虚也，上六味药，滋养阴血为主，故肝肾得补矣。柴胡、青蒿，醋炒入肝，散肝经之风热。鳖甲、金铃子，解肝郁，行肝气。诸药配伍，则邪去正复，头痛、腰痛自止。

二诊：服上方3剂，腰痛已愈，头痛大减。守法为治，以防复发，改汤为丸，以资巩固。后云：服汤药3剂后，病已愈，迄后未服蜜丸，病竟未发。

《医学正传》说：“夫通则不痛，理也。但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”万老所创止痛十法，充分体现了他诊断全面、治疗系统的学术风格，丰富高超的临证技巧。

（吴华强　马继松）