项目四 食管癌病人的护理
食管癌（esophageal carcinoma）是一种常见的消化道癌肿，也是引起食管阻塞最常见的原因之一，其发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上；全世界每年约有30万人死于食管癌，我国发病率以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。
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吞咽过程分为三期。
第一期：由口腔到咽，此期是随意运动。
第二期：由咽到食管上段，此期历时不到2s。
第三期：食团沿食管下段移入胃，由食管蠕动完成，通常需8～10s。
【病因】
病因目前尚未明确，据流行病学调查食管癌的发生可能与下列因素有关。
（1）饮食生活习惯对食管黏膜的慢性刺激：病人有长期嗜好饮烈酒、吸烟、进食过快、进食过热或过硬食物的习惯。
（2）营养因素：食物中缺乏某些微量元素，如钼、锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘；或缺乏维生素A、维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜等。
（3）化学物质：长期进食亚硝胺含量高的致癌物质。
（4）生物性因素：如真菌有致癌的作用，同时它还能促使亚硝胺和前体的形成及癌肿的发生。
（5）慢性食管疾病史：如慢性食管炎、食管白斑病、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛症等病变，甚至可发生癌变。
（6）家族遗传史等。
【病理和分类】
临床上以胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少；90%以上食管癌为鳞癌，其次是腺癌。
按病理形态，食管癌可分为以下四型。
1．髓质型 管壁明显增厚并向腔内、腔外扩展，使癌肿的上、下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。
2．蕈伞型 瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。
3．溃疡型 瘤体的黏膜面呈深陷而边界清楚的溃疡，溃疡大小、形状不一，深入肌层。
4．缩窄型（硬化型） 瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现梗阻症状。
【临床表现】
食管癌早期无咽下困难，但可有咽下食物哽咽感，有胸骨后针刺样疼痛感或烧灼感，食管内有异物感。症状时轻时重，进展缓慢。
中期典型症状是进行性咽下困难，先是难咽下干硬食物，继而难咽下半流质饮食，最后水和唾液也难以下咽。病人逐渐消瘦、脱水。
【课堂互动】
吞咽困难的病人除食管癌外尚应考虑什么？
晚期病人体重减轻、贫血，最后呈现恶病质状态。癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管时可形成食管气管瘘；食管梗阻时可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染并同时伴有胸痛、背痛等。
【辅助检查】
1．食管吞钡，X线双重对比造影检查 早期食管癌病人表现为局限黏膜破坏，有小的龛影或溃疡；中晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。
2．纤维食管镜检查 可直接观察癌肿的部位、大小及钳取活组织进行病理检查。
3．食管拉网脱落细胞检查 我国首创的带网气囊食管细胞采集器可作为食管拉网检查脱落细胞的检查仪器。应用罩有丝网的气囊导管，经口腔插入胃内，然后注气膨胀，缓慢拉出。将黏附于丝网上的黏液或血性液体涂片，从中查找癌细胞（图6－16）。
图6－16 食管拉网脱落细胞检查
4．CT检查和MRI检查 可用于判断食管癌的侵润程度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔脏器转移等。
【处理原则】
早、中期食管癌首选手术治疗。对有咽下食物哽咽感、胸骨后针刺样疼痛感或烧灼感、食管内异物感的中老年人，应尽早行纤维食管镜检查以确定食管有无病变。手术原则是切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合。近年来，对于晚期不能切除癌肿的病人，为解决进食，可采取开腹胃造瘘或食管腔内放置钛合金支架；术中确定肿瘤不能切除者，可采用胃、空肠或结肠与肿瘤上方的食管吻合。放疗适用于食管上段癌或晚期癌，以及在术后辅助治疗。化疗主要用于术后的辅助治疗及缓解晚期病情进展。
【护理评估】
1．术前评估
（1）健康史：了解病人的年龄、性别、婚姻、职业、家族史、既往史、居住地、生活习惯及吸烟史、长期酗酒史等。
（2）身体状况：了解病人有无吞咽困难、呕吐，能否进食；病人有无体重减轻、消瘦、贫血、低蛋白血症、水及电解质紊乱；确定肿瘤位置及有无扩散和转移。
（3）心理、社会状况：了解病人对食管癌的认知程度；家属对病人的支持程度、关心程度和家庭经济承受能力等。
2．术后评估 严密观察生命体征的变化，心肺功能是否良好，胸腔引流液量的变化，有无血容量不足征象或呼吸功能不全及并发症的发生。
【护理诊断】
（1）营养失调（低于机体需要量）：与进食减少和癌肿消耗有关。
（2）体液失调：与水分摄入不足、吞咽困难有关。
（3）焦虑：与对癌肿的预后、术后是否正常进食有关。
（4）潜在并发症：出血、吻合口瘘、肺不张、乳糜胸、水和电解质紊乱。
【护理目标】
（1）病人全身营养状况改善。
（2）病人的水、电解质维持平衡。
（3）病人心态平稳。
（4）术后并发症得到及时发现和处理。
【护理措施】
1．术前护理
（1）一般护理：术前保证病人的营养摄入，指导病人合理进食高热量、高蛋白质、高维生素的流质或半流质饮食。对营养状况差的不能进食的病人，采取静脉补充营养或提供肠外营养。
（2）口腔护理：口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，而食管梗阻可造成食物积存，易引起细菌繁殖，造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。
（3）呼吸道护理：术前2周戒烟，对于有慢性肺疾病史的病人，应对症处理。术前训练病人有效咳痰和腹式深呼吸。
（4）消化道护理：①术前3d改为流质饮食，术前1d禁食，对梗阻明显者给予食管冲洗，可用庆大霉素、甲硝唑加生理盐水100mL经鼻胃管冲洗，以减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘；②结肠代食管手术病人，术前3～5d口服新霉素、庆大霉素或甲硝唑，术前2d进无渣流质饮食，手术前一晚进行清洁灌肠；③术前放置胃管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管，可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。
（5）心理护理：①加强与病人及家属的联系和沟通，必要时进行心理疏导，讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应；
了解病人家属对病人的关心程度、支持程度、家庭经济承受能力等。
2．术后护理
（1）生命体征观察：食管癌术后早期渗液多，胸腔胃或肠管对心肺功能影响大，应加强对血压、脉搏、心律、呼吸的监测。
（2）一般护理：一般要禁食4～6d，然后先进流质饮食，进食量逐日增加。一般术后第8～10天起进半流质饮食。2～3周后病人无不适可进普通饮食，但短期内仍要遵守少食多餐的原则，防止进食过多、速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。食管、胃吻合术后的病人，可能会出现进食后胸闷、气短，应告知病人这与胸腔胃进食后扩张压迫肺有关，建议病人少食多餐，1～2个月后此症状多可减轻。食管癌术后出现胃液反流者较多，应避免餐后马上卧床休息，最好室外散步片刻。
（3）维持水、电解质平衡：由于病人术前存在不同程度的进食障碍，术后5～7d内不能进食，所以术后早期即可出现水、电解质失衡，应及时纠正。术后早期低钾血症也可发生，应尽早防治。
（4）胸膜腔闭式引流观察：食管癌术后引流量在500mL/24h左右。若术后引流量每小时超过200mL，连续3h以上，并且有血压下降、心率增快、烦躁不安等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血，须向医生汇报，可能需要再次开胸止血。若手术3d后仍有较多引流液，注意是否已并发乳糜胸，在明确诊断后，采取相应的治疗措施。
（5）胃肠减压的护理：严密观察引流量、性状、气味，并准确记录，术后6～12h内可从胃管抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人会出现休克症状，如烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，应立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。严密观察病情，脱出的胃管不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。
（6）术后并发症的预防与护理：①吻合口瘘：多发生在术后5～10d，这是食管癌术后最严重的并发症。发生的原因主要与手术有关，其次是吻合口周围感染、低蛋白血症、进食不当等。病人主要表现为呼吸困难、胸腔积液或积气、恶寒、高热，严重时发生休克，一旦出现上述症状，立即通知医生。吻合口瘘的预防除加强手术技术外，术后还应注意以下几个方面的治疗与护理：矫正低蛋白血症；保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力；加强病人饮食的护理与监控。发生吻合口瘘后，病人应立即禁食，行胸膜腔闭式引流、抗感染治疗及营养支持疗法。②肺不张、肺内感染：胃上提至胸腔使肺受压，易发生肺不张、肺内感染。对于主动脉弓上吻合、患有慢性肺疾病者，术前应戒烟、控制肺内感染，术后应加强呼吸道管理，协助病人叩背、有效咳痰，及早应用支气管扩张剂或有效的抗生素。
3．胃造瘘病人的护理 对于食管癌后期出现食管完全阻塞，而又不能手术切除癌肿的病人，实施胃造瘘术是解决进食简单、有效的方法。胃造瘘术灌食法：在腹部切口，进入腹腔后切开胃前壁，置入一根橡胶管，手术72h后，胃与腹壁的腹膜开始粘连，即可由导管小心灌食（图6－17）。灌食的方法和注意事项如下。
（1）饮食准备：病人及家属学会选择合适的食物及配制方法。通常一天需要2000～2500mL流质饮食，每3～4h灌一次，每次300～500mL，可灌入牛奶、蛋花、果汁、米汤、肉末汤等。备用的饮食存放在冰箱内，灌食前取出，放在热水中加热到与体温相同的温度。
（2）用物准备及灌食的环境：治疗盘上放置灌食物品，包括灌食器、温水、导管、纱布、橡皮筋。病人取半卧位。如果病人不能适应这种摄食方式，可用屏风围挡。灌食前评估病人的肠蠕动状况，以便决定灌入量。
图6－17 胃造瘘术灌食法
（3）灌食操作：①将导管一端接在瘘口内的管子上，另一端连接灌食器；②将食物放入灌食器，借重力作用使食物缓慢流入胃内，进食过程中须防止气体进入胃内；③借助灌食器的高度或卡压管子来调节进食的流速，速度勿过快，一次勿灌食过多；④灌完后用20～30 mL温水冲洗导管以免残留食物凝固阻塞，并能保持管内清洁，减少细菌滋生；⑤取下灌食器，将瘘口内的管子折曲，用纱布包裹、橡皮筋绑紧，再适当地固定在腹壁上。
（4）胃造瘘管处理：灌食初期胃造瘘管可数天更换一次，管子只要求清洁，不需无菌。几个星期后也可以拔去管子，在灌食前插入导管即可。
（5）胃造瘘口周围皮肤的护理：每次灌食后用温水洗净皮肤，必要时在瘘口周围涂氧化锌软膏，以减少胃液对皮肤的刺激。
4．放疗、化疗病人的护理 放疗2～3周时易出现放射性食管炎，表现为进食时有烧灼痛。此时病人应避免进干硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重，应预先向病人做好思想工作。化疗病人常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，要鼓励病人坚持完成化疗全程。
【护理评价】
（1）病人的水、电解质是否维持平衡，尿量是否正常，有无脱水或水、电解质紊乱的表现。
（2）病人的营养状况是否改善，体重是否增加。
（3）病人的焦虑是否减轻或缓解，睡眠是否充足，能否配合治疗和护理。
（4）病人有无并发症发生及是否得到及时处理。
【健康教育】
（1）饮食：少食多餐，食物由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应；避免过硬及刺激性的食物，以免导致吻合口瘘。
（2）体位：病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，同时也有利于肺膨胀和引流。
（3）休息与活动：应劳逸结合，逐渐增加活动量；术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或意外发生。
（4）加强自我观察：若术后3～4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口瘘，应及时就诊。
（5）定期复查，坚持后续治疗。
能力检测
1．名词解释
食管的生理狭窄、食管癌。
2．简答题
（1）试述食管癌术后并发症的护理措施。
3．病例分析
某病人，男，69岁，近3个月来自觉食管内有异物感，做食管吞钡X线检查可见局限性管壁僵硬、蠕动中断，病人嗜烟15年。请问：
（1）可能的诊断是什么？
（2）其护理问题有哪些？
（姚文山）
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