全身放射和半身放射

第二节　全身放射和半身放射

一、白血病及恶性淋巴瘤骨髓移植前X（γ）线全身照射技术

1．概述　X（γ）线的全身放疗，对于一些慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞性白血病、其他白血病和非霍奇金淋巴瘤等，都有一定的疗效。对于这些高度恶性的肿瘤，目前一般都采用大剂量、低剂量率、全身或半身、一次或分次放疗，或采取大剂量放疗合并自身骨髓移植治疗。多年来的临床经验证实，治疗的效果与治疗的时机有密切的关系。发现越早，病期越早，病程越短，行为状态越好，则治疗效果就越好。另据实验研究和临床证实，抗癌药物剂量和放射剂量的提高可以大大提高其杀细胞效应，也就是说其剂量疗效关系是一种线性关系，但现存的问题是随着放疗剂量的增加，相伴而来的不良反应和并发症也增加，甚至可能危及生命。因此如何选用疗效好、并发症少的放疗方案及剂量是一项十分重要的课题。患儿的选择：①适合于全身放疗的病证；②要有病理证实和临床分期；③年龄以年长儿为宜；④最好是以往未接受正规放疗和化疗的患儿；⑤未合并其他重要脏器病症患儿。

2．X线全身放疗的技术要求

（1）治疗室及治疗辅助设备消毒要求：在全身放疗前一天，做好消毒治疗室及应用辅助设备的消毒工作。①首先用清水将治疗机头、机架、治疗机、凳脚等物品擦拭干净，并将治疗床后面墙壁上的污渍清洗掉。②再用1∶2　000的氯已定（洗必泰）液对上述地方擦拭1～2遍。③用吸尘器将治疗室、操作室地面、边角各处的灰尘清除干净。④用1∶2　000的氯已定液将治疗室及操作室地面湿擦2遍。⑤最后用2～4个紫外线灯照射治疗房间，重点放在治疗床及治疗床周围。⑥操作间的桌子、椅子和地面都要用1∶2　000的氯已定液湿擦。⑦患儿需在无菌的条件下进行治疗。工作人员，尤其是进入治疗室的工作人员一定要穿无菌隔离衣，带隔离帽、口罩和手套工作。⑧治疗室内的监测剂量设备，如半导体剂量电离室、热释光计量仪等都应按要求灭菌、消毒。

（2）全身X线照射的技术条件要求：全身X线照射野明显大于常规照射野，因此在标准源皮距（SSD）下照射野面积往往不够，大照射野面积都需延长照射距离在非标准条件下进行。

1）照射距离与照射面积：一般照射距离都需延长到3～4m，才能达到所需照射相应大小的面积。照射灯光野一般要求机架角旋转90°左右，机头角旋转45°，使照射野对角线平行于患儿的长轴水平照射。中国医学科学院肿瘤医院使用PHILIPS　SL－75－20标准源皮距为100cm，照射野最大为30cm×30cm。将机架转90°，使靶点距治疗患儿体表面距离延长到320cm，可得到96cm×96cm照射野，对角线为134．4cm。对于160～180cm身高的患儿采用屈腿仰卧位和屈腿侧卧位照射可基本满足要求。以后用VARIAN　CL－600标准源皮距为100cm，照射野最大为40cm×40cm。照射距离延长到330cm时，机架转90°，照射野为132cm×132cm，对角线为185cm（图2－1）。

图2－1　全身X线照射的照射距离与照射面积要求示意图

2）照射体位：一般要根据机器设备条件和治疗室房间大小而定。如最大照射野对角线仅为100～120cm，一般采用双侧位进行全身照射。患儿仰坐在一个特制木椅上，分左侧位和右侧位两野平行对穿照射（图2－2）。如照射野对角线可达到120cm以上的患儿，可采用仰卧位和侧卧位。

图2－2　坐位双侧水平对穿全身X线照射示意图

根据照射野的大小，可适当将腿弯曲，如图2－3。一般患儿仰卧于特制的有机玻璃箱内，以便固定体位。

图2－3　全身X线照射仰卧位

箱的高度使患儿仰卧时冠状面的体中线要与照射野对角线重叠。箱三面固定，前面可拆装。箱置于装有活动胶轮的床上，便于更换照射野（图2－4）。一般用4个照射野，仰卧位时射线从左右方向入射。

图2－4　全身X线照射专用治疗床

侧卧位时双臂抱胸或抱头（图2－5，2－6），射线从前后方向照射；也可采用6个照射野，将侧卧位分为左侧卧位和右侧卧位。

图2－5　全身X线照射前侧卧位

图2－6　全身X线照射后侧卧位

（3）X线全身照射剂量

1）射线能量一般选择用钴60γ线或4～8MV高能X线，但由于组织侧效应影响体中线剂量与表浅部位剂量比值，其随能量增加而减少，即患儿体厚增加，较低的X线造成表浅部位的剂量高于深部剂量。因此选侧卧位照射时能量至少要用6MV以上的X线。

2）照射野的均匀性问题：由于机器内的均整器的设计是在标准源皮距下设计的。因延长了源皮距，照射野相对大几倍，全身照射时，照射的边缘部分剂量会较少而平缓下降，在160cm对角线上双侧各有10cm左右90%，50%的剂量区。可以增加照射野的均整滤过，改变照射野的均匀性。也可以将人体较薄的部位放置照射野边缘，如头和小腿部位就可以获得较均匀的剂量，但必须经实际测量，计算方可。

3）剂量率必须在治疗平面进行实测，不可光凭公式计算取得，因为实测与计算的误差较大。一般都采用较低的剂量率，为4～8cGy／min之间。

4）入射剂量与出射剂量：全身X线照射一般都采用较高能量的X线，加上照射距离的延长使建成区加深，因此全身照射体表部位仅是靶区的一部分，要提高表浅的剂量就必须增加散射屏，这样就可以利用屏的散射和能量衰减提高表浅的剂量。但应注意人体与散射屏之间的距离，因为距离不等体表的剂量也不一样，具体剂量分布需实际测量。另外在患儿治疗时要加盖一些毯子和相当厚的被单等，以代替组织等效厚度，提高入射剂量。出射剂量是确定中线剂量的关键，一般全身照射患儿常位于治疗室靠墙壁的一侧，这样水泥墙对患儿体后的出射线产生反向散射，对出射剂量产生影响，因此需在人体和墙壁之间加一层吸收屏，减少反向散射的影响。

（4）患儿剂量

1）剂量的均匀性：由于全身照射所采取的体位不同、照射方式不同，患儿本身的身体曲面、组织的薄厚、密度不同，造成全身体中线剂量不均匀，应利用组织的补偿块来校正，校正后的均匀性应在5%以内。

2）全身照射的剂量分割：目前全身照射的方法很多，如单次大剂量照射，每日1次照射量8～10Gy。还有每日2～3次超分割照射及隔日分次全身照射。

3）肺部剂量：全身照射肺部剂量过高会引起放射性肺炎，放射性肺炎发生阈值在6．5～7Gy。减少放射性肺炎可采取的方法有分次照射，或在侧卧位前后水平照射时加铅挡块，仰卧水平侧照时利用自身双臂做屏蔽。

4）人体体中点计算方法：全身照射患儿的计算剂量归一点，一般定在腹脐部，体中点一般采用体表入射量和相应产生量平均值加以修正。常用公式为：

Dm＝（DA＋Dp）×Fc／2

Dm为体中点剂量，DA为入射剂量，Dp为出射剂量，Fc为修正因数。

5）治疗中的剂量监测：全身照射必须对剂量监测控制。照射时间长，要考虑机器本身输出剂量的稳定性，以及监测患儿各部位剂量的准确性和均匀性。

二、蕈样霉菌病电子线全身照射摆位技术

电子线全身照射用于治疗表浅皮肤肿瘤。如蕈样霉菌病和非霍奇金病有肯定疗效，中国医学科学院肿瘤医院放疗科目前采用的技术是改进型双机架角六转台角12野技术。

1．辐射场物理特性

（1）在PHILIPS　SL75－20直线加速器上实施，机架角270°±11°，机头角45°，限光筒20 cm×20cm。SSD　370cm，6MeV电子线（图2－7）。

图2－7　全身电子线照射设备条件示意图

（2）5mm有机玻璃屏风用作散射屏，借以提高表肤量（从75%提高到90%）并改善照射野均匀度，它又作为衰减屏把初始能量为6MeV的电子线衰减到4MeV，控制有效深度在0～1．2cm。

（3）射野均匀度，在SSD　100cm时，20cm×20cm射野；在Dm＝0．7cm深度测量符合验收指标——在80%射野面积上，误差±5%，实测值±3%；在SSD　370cm时，由于空气散射和野内各点SSD的差异导致均匀性明显下降，在没有散射屏条件下、在60cm×180cm辐射野内均匀度为95%～115%。归一在水平野中心轴。

（4）X线本底（BG值）SL　75～206MeV电子的X线污染，验收时在射程外10m及13m处仅为峰值的0．6%，当SSD由100cm延至370cm后，增至2%。原因首先是探头接受来自地面、墙壁、天花板散射屏额外的杂散辐射；其次是电子线输出量（强度）不遵循距离反平方递减规律，在SSD延长后衰减至原来的1／30，而X线理论上只衰减至原来的（1／3．7）²，所以突出了X线本底的份额；第三是电子线强度的降低导致半导体探头的信号噪声比下降，所以PDD测量中在射程以外的本底几乎维持不变，不过这一效果可通过放慢探头在水箱中的扫描速度来减弱，这种补偿可使测量值与真实值更加接近。

2．患者治疗剂量及分布的测定

（1）体表剂量均匀度的测定：利用经筛选的LiF　TLD－100热释光元件，敷贴在人形Mix－Dp体模外表，测量皮肤剂量，结果表明在躯干（胸、腹、盆腔）部位均匀度甚好，头颅、下颌、胸骨切迹、胸、腹脐、盆腔共计62个测点，各截面平均值分别为103、107、94、97、97、98，表明该照射技术完全可用于临床。

体模测量还表明在经一个周期即12个野的照射之后，躯干部位所受剂量约等于单野剂量的3倍，上述6个水平分别为3．08、3．28、2．87、2．96、2．97、2．99。原因是由于人体自身屏蔽只有近面野和相邻的两斜野才对某部位有实际意义的贡献，所以躯干剂量（Dt）约等于3倍体中心剂量，与外照射不同。

在试治疗的几例患儿中，上述结论仍然是适用的，不过大凡辐射线阴影区如脊柱沟、会阴、足底、大小腿内侧、手臂、头顶部都出现了不同程度的剂量不足，要求每个患儿初次治疗要做热释光剂量测试（TLD测试），使医师对剂量不足区做到心中有数，疗程后期做局部追加照射。

试治疗患儿中各人体表剂量均匀度也不大相同，这是由于患儿治疗中体位移动，有时虽然双足仍站在原地，但人体却扭转了一个角度，所以测量结果不如在Mix－Dp上做得均匀，这也说明放疗中应提醒患儿保持不动。另外今后要尽早建立慢速旋转照射技术。

（2）体内剂量分布：用胶片剂量法可确定体内剂量分布。做法是在暗室把感光胶片裁剪成与人体轮廓相齐，然后夹持在人形体模模片层间压紧，外面用黑塑胶布避光封接，做模拟照射并控制剂量以获得线性黑度。等剂量线由日本樱花牌黑度计打出，结果表明治疗深度即80%等剂量线深度与预期值相接近（1．1～1．5cm），随野数目增加周身剂量也随之均匀。

3．对要害器官的防护　同其他放疗技术一样，应对要害器官加以防护，其中用铅眼罩保护眼晶状体和未受侵的眼睑，用铅箔防护阴囊、趾甲、指甲，这些都是必不可少的步骤。

4．全身皮肤电子线照射（TSEI）的临床要求

（1）每个患儿都要有肯定的病理诊断。

（2）治疗前应做全面的临床检查，有内脏器官或骨髓受累者不宜做TSEI治疗。

（3）治疗前、中、后对皮肤病损要有详细的描述及记录，并摄取全身及局部彩色照片及幻灯片。

（4）治疗前患儿应无明显骨髓抑制现象，白细胞数大于4×10⁹／L（4　000／mm³），血小板数大于10×10⁹／L（10万／mm³），治疗中应密切随访，每周至少作全血细胞计数一次。

（5）一般TSEI的总量为Dt　3　000cGy／8～10周，对有大而厚的瘤块病变者，应根据病变情况选用适当能量的电子线或深部X线，用局部野照射，总剂量在Dt　50Gy左右。

（6）眼球、阴囊、指甲或趾甲的遮挡情况应根据病变侵犯的情况而定。

5．TSEI治疗计划

（1）用NE　IONEX　2　500／3剂量仪和F　0．6cc指形电离室配合固体体模，测量治疗距离输出量并转换成加速器监测单位（monitor　unit），10cGy对应304MU。

（2）由于处方剂量系数K≈3，则Dt＝30Gy时对应每野处方量10Gy。

（3）每照射12个野为一周期，每日3野。次序如下：设置机架角GA＝270°＋11°，第1天一前两后斜TA＝0°±120°，第2天一后两前斜TA＝180°±60°。然后换成GA＝270°－11°，重复上述安排。

（4）全疗程共计10个周期，每个周期4d，整个疗程需8～10周，视患儿血象而定，每日3野，每野1Gy。若每野单次量提高，总疗程天数则相应缩短。

6．实施照射

（1）摆位：患者站在转台上，调整高度，使水平束轴与腹脐高度一致，双臂高举握住悬棒，充分暴露腋窝，正视前方，双腿分立（图2－8，2－9）。

图2－8　全身电子线照射站立野正面图

图2－9　全身电子线照射站立野侧面图

（2）对眼、阴囊、指甲、趾甲加防护铅套。

（3）按计划转GA、HA、TA角，放好散射屏，并用灯光野检查射线覆盖程度，对下肢除正、前、后野外，双腿轮流前后分立，尽可能更多地暴露内侧。

（4）第1次治疗要12个野小剂量同日照射，并按图对全身126个测点敷贴TLD元件，调整剂量均匀度和超欠剂量部位，确定补照范围。

（5）每野间隔可视患儿血象和体力调整，治疗中尽量采用高PPS以获得高剂量率，减少照射时间。

三、半身照射技术

如果放射野不能将全身包含在内，临床上常可以脐孔为标记，将身体划分为上下两部分进行两个半身照射。有时，病情只需照射上半身或下半身时，也可进行半身照射。例如，前列腺癌有骨盆骨、下肢骨或腰椎转移时，可进行下半身照射，剂量计算与全身照射同。