关于知情同意代理人权限问题

二、关于知情同意代理人权限问题

一般情况下，医生制定和实施的医疗方案必须经过患者的选择和同意，这是自主性原则的体现。但在患者是未成年人、重病、思维能力不健全等情况下，我国法规规定监护人和病人亲属可代为同意的前提是，监护人和病人亲属能如实反映患者的利益。也就是说，对于可能影响生命健康利益的医疗行为，患者是最佳的利益判断者，而不是代理人。最大限度地保护患者本人的意愿是知情同意制度的本意。

在知情同意制度中，代理人是代理当事人的意愿，而不能是他自己的意愿，他自己本身在贯彻知情同意原则中没有任何地位。如果不是当事人的意愿，那么代理人所作出的决定要符合被代理人的最佳利益，即设身处地地思考被代理人希望怎样。当代理人的决定明显违反当事人的最佳利益时，代理权是无效的，不能让代理人伤害到被代理人。

中国和西方国家在认识和处理知情同意问题的某些环节上有着不同的理念和做法。中国强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。所以在实施中，医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重的是病人家属的决定。当遇到特殊紧急情况，家属判断力出现问题时，医院凭借专业水平是否应该继续履行医生的天职？还是机械执行法律条款？在此，医务人员对知情同意权利的取舍，不仅关系着患者的生命，而且体现了一个医生的风险责任意识，因为依靠医生的专业知识完全可以判断在病人出现紧急危机，需要手术时，会比家属更专业，知道可能的后果，只有敢于承担风险的医务人员才能不顾自己的得失，表现出全心全意为患者生命健康服务的医德品质。

除此之外，代理人是否具备行为能力，这是患方知情同意的前提。如果选择医疗上最好的方式，这说明代理人的行为能力没问题；若此种选择介于利害中间，就要进行衡量；当代理人选择最不利，甚至严重伤害到当事人生命时，要检讨其是否具备行为能力。这一事件表明，有时监护人和亲属未必能作出有利于患者的选择，在这种情况下必须从患者的利益出发，采取紧急避险的策略，这是从深层次上对自主权的尊重。

另外，我认为还有一个更为重要的问题，今后如果有相似的个案发生，情况相同，是否仍然会因为没有知情同意书上的签字，而导致患者得不到应有的救治？当患者的生命健康权与知情同意权发生冲突之时，医务人员应当如何抉择？什么样的抉择才更符合患者的最大利益？对这些问题的不同回答，直接影响着医务人员的最终选择。生命伦理学的理论中，对于患者的知情同意权有一个制约和控制的原则，就是医生的特殊干涉权。所谓“特殊干涉权”，简单来说，就是从维护患者的利益出发，医生所享有的可以对患者的自主权进行干预和限制的权利。病人在特殊情况下，比如危及生命时，医生要根据病人病状与生命保全的最高利益果断行使干预权，并排除所有可能对挽救生命造成的干扰，全力保全病人的生命。这方面的典型例子是对那些自杀未遂者的治疗，自杀者本来就是不想活了，当然会拒绝治疗，这时医生就要行使自己的特殊干预权，先把人救活。因此不能机械地理解知情同意权。从这种角度上，医院在生命维护与家属的签字权之间，应该主动勇于承担责任，首先将病人生命权放在最高位置。

透过现象看本质，“拒签”事件实质上也是对当前激烈对立的医患关系的扭曲反应。因此，构建和谐的医患关系，维护正常的医疗服务，维护医患利益，成为摆在我们面前的一项严峻而又刻不容缓的课题。时代在发展，社会在进步。医疗卫生事业需要全社会行动起来，共同建设一个文明、有序、和谐的医疗环境，我们期待着医患关系得到进一步改善，相信医疗卫生事业一定会迎来更美好的明天。

（作者单位：北京中医药大学）