一、急性肾小球肾炎
【概述】
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是指一组病因不同，临床上以急性起病、少尿、血尿、水肿、高血压为特点的肾小球疾病。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。本节急性肾炎主要是指ASPGN。本病多发于学龄儿童，预后良好，少数病程迁延，个别转为慢性。
1．病因 根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。常见病原：①β溶血性链球菌，其A组1，4，12，29型等“致肾炎菌类”所致的上呼吸道感染（扁桃体炎）或皮肤感染（脓疱疮）；②其他细菌，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、伤寒杆菌等；③病毒，包括水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等；④其他支原体、原虫及寄生虫等感染后亦可发生本病。
2．临床特征
（1）一般表现 急性期常有全身不适、乏力、食欲减退、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。
（2）特征性表现
1）水肿 为主要症状之一，表现晨起眼睑及颜面部水肿，重者2～3d遍及全身，呈非凹陷性硬性水肿。
2）血尿 1/3患儿有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿，持续数月乃至一年。
3）高血压 多数病例有轻度或中度血压增高，2周后随尿量增加，血压逐渐降至正常。
4）蛋白尿 程度不等。
5）尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
（3）重症表现 少数患儿在疾病早期（2周之内）可出现下列严重症状。
1）循环充血状态 常发生在起病一周内，严重者可出现气急、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿性啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。
2）高血压脑病 常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在20～21．33/13．33～14．67kPa（150～160/100～110mmHg）以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷，血压控制后，上述症状迅速消失。
3）急性肾功能不全 部分病儿有程度不等的少尿性氮质血症，真正发展成肾功能衰竭的极少。
（4）实验室检查
1）尿常规 蛋白尿、血尿，尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。
2）肾功能 明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。
3）血补体 80%～90%的患儿血清C3下降，94%的病例至第8周恢复正常。
4）其他 外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。咽炎病例抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加。另外咽炎后患病者抗双磷酸吡啶核苷酸酶滴度升高。皮肤感染后患病者ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶和抗透明质酸酶滴度升高。
【防治】
1．治疗 急性肾小球肾炎为自限性疾病，主要采取对症治疗。
（1）休息 急性期需卧床2～3周，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后可下床轻微活动；尿常规明显好转、血沉正常后可上学，但病后3个月内应避免体力活动；12h尿沉渣细胞计数正常后方可恢复体力活动。
（2）饮食 急性期对蛋白和水应给予一定限制，对有水肿、高血压者应限盐和水，小儿以60mg/（kg·d）为宜。对有氮质血症者应限蛋白，可给优质蛋白0．5g/（kg·d），待尿量增加、氮质血症消除即应恢复正常饮食。
（3）抗感染 目的是消除病灶残存细菌，通常选用对溶血性链球菌敏感的抗生素如青霉素或红霉素等，有感染灶时用青霉素10～14d，或根据培养结果换用其他敏感药物。
（4）对症治疗
1）利尿 经控制水及盐入量后仍水肿，少尿者可用噻嗪类利尿剂，剂量1～2mg/（kg·d），分2～3次口服。无效时需用强力袢利尿剂如呋塞米，口服剂量2～5mg/（kg·d），注射剂量1mg/（kg·次），每日1～2次。
2）降压 凡经休息、控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药。
●硝苯地平 系钙通道阻滞剂，能抑制细胞外钙离子的内流，松弛血管平滑肌。开始剂量为0．25mg/（kg·d），最大剂量1mg/（kg·d），分3次口服。
●卡托普利 系血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），与血管紧张素Ⅰ竞争转换酶，阻止血管紧张素II的形成。初始剂量为0．3～0．5mg/（kg·d），最大剂量5～6mg/（kg·d），分3次口服。近年来对ACEI的应用进行探索，发现ACEI对肾小球出球小动脉的扩张大于入球小动脉的扩张，在急性肾炎早期可使肾小球滤过率下降，因此，此药不作为急性肾炎降压首选，但重症高血压可与硝苯地平伍用。
●肼屈嗪（肼苯哒嗪） 肌内注射0．1～0．5mg/（kg·次），或口服0．5～0．75mg/（kg·次）。
●利血平 用于严重病例，首剂可用0．07mg/kg（最大剂量不超过2mg/kg），口服或肌内注射，一次顿服肠道吸收好，一般口服4～6h起作用，可维持24h。
（5）严重循环充血的治疗
1）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射，剂量同上。
2）表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5～20mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，以1μg/（kg·min）速度静脉滴注，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8μg/kg，以防发生低血压，滴注时整个输液系统须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。
3）对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
（6）高血压脑病的治疗 原则为选用降压效力强而迅速的药物。
1）首选硝普钠，用法同上，通常用药后1～5min内可使血压明显下降，抽搐立即停止，并同时静脉注射呋塞米每次2mg/kg。
2）对有惊厥者应及时止痉，持续抽搐的治疗首选地西泮，按每次0．3mg/kg，总量不大于10mg，缓慢静脉注射。如在静脉注射苯巴比妥钠后静脉注射地西泮，应注意发生呼吸抑制的可能。
（7）急性肾功能衰竭的治疗 当速尿常规剂量无效时，可增加至每次5mg/kg。若仍无利尿效果，则不必再用，24h入液量控制在400ml/m3，即不显性失水减去内生水量，必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用透析治疗。
（8）中医药治疗 属于中医学“水肿、血尿”范畴，病因常为感受风邪、水湿、热毒之邪，致肺、脾、肾三脏功能失调、水液代谢失常、水湿泛滥、血溢脉外所致。急性期治以疏风宣肺，利水消肿，可用麻黄连翘赤小豆汤加减或清热解毒、淡渗利湿，用五味消毒饮合五皮饮加减，恢复前治以理脾益肾，常用健脾汤加减。
2．预防 最根本是预防感染，特别是链球菌感染。增强体质，注意清洁卫生，避免或减少呼吸道感染和皮肤感染。在感染后2～3周内应检查尿常规以期早期及时发现。有同型链球菌感染接触者宜给予青霉素预防治疗。
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