儿童注意缺陷多动障碍

第七节　儿童注意缺陷多动障碍

【概述】

儿童注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期常见的心理行为障碍之一，主要症状包括注意缺陷、多动和冲动。国内ADHD患病率为4．31%～5．83%。一般随年龄增长症状可逐渐减轻乃至消失，多数儿童青春期以后因神经系统发育趋于成熟和体内性激素分泌开始旺盛而多动行为有所减少；冲动行为亦随大脑成熟而减轻，但注意缺陷、白日梦、注意力集中困难、认知功能偏异等仍可持续相当长时间，甚至可贯穿一生。有报道成年后出现反社会人格障碍和犯罪行为的风险是正常儿童的5～10倍。早期发现、早期治疗可以改善多数患儿的教育和社会心理的发展。

1．病因　尚不清楚，目前认为是生物－心理－社会多因素相互作用的结果，国内外学者普遍认为遗传因素在儿童ADHD的病因中起重要作用，脑损伤或脑发育不成熟导致的脑功能轻微失调也是发病的重要原因，如母亲孕期疾病、出生时分娩损伤、先天性发育障碍、出生后疾病、外伤等。神经生理学研究认为本病与脑内儿茶酚胺系统功能不足有关。

（1）遗传和神经生化因素　本病有家族倾向，即患儿的父母或亲属在儿童时期也曾有本病病史。如单卵双胎同时患本病为79%，而双卵双胎儿同时患病只有10%～20%。这从另一个侧面说明，遗传因素与本病有密切关系。还与中枢神经系统中多种化学物质的代谢异常有关。有专家研究发现，本病儿童中枢神经介质儿茶酚胺水平较正常儿童为低，这可能是导致本病的一个因素。

（2）轻度脑损伤和脑发育迟缓因素　如母亲孕期的营养不良、疾病、接受X射线照射，早产、难产、缺氧窒息，母亲在怀孕时出现毒血症或者分娩时间过长，生后的颅脑外伤、炎症、高热惊厥、中毒等均可造成脑损伤，尤其是额叶皮质受损可出现本病症状。可见加强围生期和育儿保健的重要性。

（3）家庭、社会及心理因素　有报道本病儿童的父母文化程度多在初、中等水平，父母一方受过高等教育者仅占7．6%，明显低于对照组。单亲家庭或父母患有精神病、酗酒和行为不端等、“温暖被剥夺”的小儿易出现本病症状。自幼未能养成良好的生活和学习习惯、家庭过于溺爱，小儿会出现随心所欲、自制力差、多动等症状。如家长和老师对小儿的学习生活行为过于苛求，小儿心理情感压抑、紧张，易出现活动过多、注意力分散、冲动任性等行为异常。父母关系不和、幼年丧母、学校课业负担过重，家长和教师因工作忙未能悉心教育小儿，或缺乏正确教育方法（教育方法简单粗暴）和培养下一代的责任感都可能促成具有遗传因素的儿童发病或加重病情。上述诸多家庭和社会、心理因素虽未必是本病的直接病因，但肯定对该病的发展和预后有影响。

2．临床特征

（1）症状及体征　一般起病于7岁以前，多数患儿自婴幼儿时期即表现为易兴奋、哭闹多、睡眠差、喂养困难、不容易养成定时大小便的规律，随着年龄增长，除活动增多外，有动作不协调、情绪易冲动等表现。注意缺陷症状包括：不注意细节、易粗心，难以保持注意力，注意力不集中，说话时常常心不在焉，似听非听，常常丢三落四等。多动、冲动症状包括：常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去，在教室或其他要求坐好的场合常常擅自离开座位，不能安静地游戏或参加业余活动，话多，常常打断或干扰他人（如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏等）。

（2）实验室检查　脑电图异常主要表现为θ或δ慢波增强，α和β波减弱（脑后部最显著），智力检测基本正常。影像学检查（CT、MRI、SPECT）的价值在于排除其他颅内器质性病变，可作为诊断的辅助依据。

3．诊断标准　必须符合以下5项标准。

（1）症状学标准

1）注意缺陷症状　符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。①在学习、工作或其他活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误。②在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力。③注意力不集中（说话时常常心不在焉，似听非听）。④往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作（不是由于对抗行为或未能理解所致）。⑤经常难以完成有条理、有顺序的任务或其他活动。⑥不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情（如作业或家务），常常设法逃避。⑦常常丢失学习、活动所必需的东西（如玩具、课本、铅笔、书或工具等）。⑧很容易受外界刺激而分心。⑨在日常活动中常常丢三落四。

2）多动、冲动症状　符合下述多动、冲动症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。①常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去。②在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位。③常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）。④往往不能安静地游戏或参加业余活动。⑤常常一刻不停地活动，好像有个马达在驱动他。⑥常常话多。⑦常常别人问话未完即抢着回答。⑧在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场。⑨常常打断或干扰他人（如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏）。

3）起病与病程　7岁前出现症状，至少持续6个月。

4）某些症状造成的损害　至少在2种场合（例如学校和家里）出现。

5）严重程度标准　在社交、学业或成年后职业功能上，具有明显的临床损害证据。

6）必须排除以下疾患　精神发育迟滞、广泛性发育障碍、儿童精神分裂症、躁狂发作和双相障碍、焦虑障碍、特殊性学习技能发育障碍、各种器质性疾患（如甲状腺功能亢进，简称甲亢）和各种药物的不良反应所导致的多动症状等。

（2）临床类型

1）注意缺陷型　在注意缺陷的9条症状中至少符合6条。

2）多动、冲动型　在多动、冲动的9条症状中至少符合6条。

3）混合型　同时符合注意缺陷型和多动、冲动型的诊断标准（各型均需至少符合6条）。

【防治】

1．治疗　ADHD的治疗需要针对患儿的不同发育时期采用长期个体化的综合治疗，以改善临床症状，帮助患儿增强自信心、提高学习能力和社会适应能力。药物治疗是大多数患儿的首选治疗方法。

（1）治疗和管理原则　各相关学科的医生应该认识到ADHD是一个慢性疾病，并制订一个相应的治疗计划；医生的治疗计划应取得家长和老师的配合；若治疗方案没有达到预期目标，医生应评价最初诊断是否正确，治疗方法是否恰当，治疗方案的依从性如何，是否有合并疾病等；医生应对ADHD患儿有计划地进行定期随访，汇总家长、老师和患儿的反馈信息，以评估疗效及不良反应。

（2）药物治疗

1）药物治疗的原则　①考虑患儿的既往治疗情况和目前身体状况，确定药物的使用顺序。②根据个体化原则，从小剂量开始，逐渐调整，达到最佳剂量并维持治疗。③在治疗过程中，采用恰当的方法对药物的疗效进行评估。④注意可能出现的不良反应。

2）推荐药物　ADHD的药物治疗主要包括中枢兴奋剂、中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂。目前中枢兴奋剂为ADHD治疗的首选药物。①盐酸胍甲醋：6岁以下的儿童禁用。分为长效和短效两种制剂。短效（盐酸胍甲醋片）：6～17岁的儿童和青少年，从每次5mg，每日1～2次开始（通常7：00am左右和中午），每周逐渐增加5～10mg。每日最大推荐剂量是60mg。常用最适量在0．3～0．7mg/kg，每日2～3次（日总剂量范围0．6～2．1mg/kg）。长效（盐酸胍甲醋控释片）：从18mg/d，每日1次开始，剂量滴定期间每周调整一次剂量，最大推荐剂量54mg/d。盐酸胍甲醋可能出现的不良反应有头痛、腹痛、影响食欲、影响睡眠、眩晕。②目前国外应用可乐定、托莫西汀治疗ADHD有一定疗效，但这两种药物均未通过我国国家食品药品监督管理局审批。匹莫林因为有引起急性肝功能衰竭的风险，美国食品和药物监督管理局已经禁止使用此药。

（3）心理与行为治疗　①常用的行为治疗方法包括强化、塑造、消退、惩罚等。要使某种行为继续下去或增多，就使用强化、塑造等方法；要使某种行为减少或消失，可使用消退、惩罚等方法；消退与正性强化合用来促进恰当行为的出现，减少不良行为。②培养自我控制的能力。

（4）中医治疗　属中医“脏躁、躁动”范畴，病机主要是阴阳失调，心、肝、脾、肾功能不足。辨证以虚为主，疾病过程中也可有痰浊、湿热、淤血等兼证出现。心肾不足型，治以补益心肾，用孔圣枕中丹加减；肾虚肝亢型，治以滋肾养肝，用杞菊地黄丸加减；心脾不足型，治以养心健脾、益气安神，用归脾汤合甘麦大枣汤加减。

2．预防　本病是由多种生物因素、心理和社会因素所致的一种综合征。因此，对本病的预防应针对这些发病因素入手。

（1）要提倡婚前检查，避免近亲结婚，选择配偶时要注意对方有无癫痫病、精神分裂症等精神疾患。

（2）适龄结婚优生优育，勿早婚、早孕，也勿过于晚婚、晚孕，避免婴儿先天不足。

（3）为了避免产伤、减少脑损伤的可能，应尽量自然顺产。临床中发现，本病患儿中剖宫产者比例较高。

（4）孕妇应注意陶冶性情，保持心情愉快，精神安宁，谨避寒暑，预防疾病，慎用药物，禁用烟酒，避免中毒、外伤及物理因素的影响。

（5）创造温馨和谐的家庭和社会生活环境，使孩子在轻松愉快的心情中度过童年，切勿盲目望子成龙，剥夺孩子欢乐的童年，造成不必要的精神创伤。

（6）注意合理营养，使孩子养成良好的饮食习惯，不偏食、不挑食，保证充足的睡眠。加强体育锻炼，增强体质，防止疾病的发生。

（7）尽量避免让孩子玩含铅的漆制玩具，尤其不能将这类玩具含在口中。

（8）不要让孩子长期食用方便面、涮羊肉、烤羊肉串等。孩子每日应饮用充足的水，不能用饮料代替水喝，经常吃含水和维生素多的天然食品。