（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病的病因、临床特点和治疗原则
1.病因 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称为冠心病，也称缺血性心脏病。
2.临床特点
（1）心绞痛的特点 突然发作的胸痛，多位于胸骨中上段的后方，可向左上肢放射；疼痛的性质为压迫性、缩窄性、紧握性的钝性疼痛；常有一定的诱因，如精神紧张、劳累过度、饱餐、寒冷刺激等（少数为自发性的）；历时短暂，常为1～5min，很少超过10～15min；休息或含用硝酸甘油片（1～3min，偶尔5min后），迅速缓解。
（2）心肌梗死的临床特点
1）疼痛 这是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。
2）全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
3）心律失常 见于75%～95%的病人，多发生于起病后1～2周内，尤其24h内。心电图可呈现弥漫性异常。
4）低血压和休克 疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于10.7kPa（80mmHg），病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。
5）心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。
3.治疗原则 增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌，降低病死率。
（1）常用于冠心病的药物治疗 硝酸酯类制剂、受体阻滞药、钙拮抗药。
（2）溶栓治疗 目前我国常用的溶栓药为尿激酶（UK）、链激酶（SK）及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）。老年人急性冠状动脉梗死再灌注治疗仍以溶栓治疗为主，发病6h以内溶栓，病人获益最大；6～12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓时间已放宽到发病后12h。
（3）冠心病的介入治疗
1）经皮冠状动脉腔内成形术 即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。
2）冠状动脉内支架术 应用金属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。
3）冠心病的介入治疗还有经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉超声血管成形术、射频热球囊血管成形术等。
（4）手术治疗 冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术，心脏移植及某些心肌梗死并发症的外科治疗。β
（二）护理评估
1.病史 护士在询问病人时要仔细询问病人是否有过高血压、心绞痛、心肌梗死、风湿性心脏病、心瓣膜疾病、心内膜炎和心包炎等。询问这些疾病的治疗康复情况；询问病人是否有活动无耐力、呼吸困难、尿量减少；询问病人的液体出、入量；询问病人对循环系统疾病知识的理解情况。
2.心理－社会评估 病人由于治疗效果的不同，会表现出不同的心理状态，尤其是本病因难于治疗和控制时，病人常表现出紧张、恐惧。护士应尽可能地收集相关资料，确定病人的心理问题，为帮助病人做准备。
3.辅助检查
（1）心电图 心电图反映心脏的电活动，在临床对冠心病出现的心律失常、心肌缺血、心肌梗死（病变的定位、范围、深度等）诊断有较高的敏感性和重要的诊断意义。
（2）超声心动图 可连续记录24h病人在日常生活中的心电图而不受体位的影响，因此，它能够捕捉病人常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血。对无症状心肌缺血、心绞痛、心律失常的诊断及评价药物疗效具有重要作用。
（3）放射性核素与磁共振显像（MRI）检查 核素心血管造影可测定左、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数。MRI能更精确地计算收缩末、舒张末容积、心搏出量和射血分数。MRI可清晰分辨心肌心内膜边缘，故可定量测定左室重量。MRI对右室心肌的分辨率亦很高，亦可提供右室的上述参数；此外，还可以比较右室和左室的心搏出量，以测定二尖瓣和主动脉瓣的反流量，有助于判断基础疾病的严重程度。
（4）心电图运动试验 此试验是通过运动增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加。当运动达到一定负荷时，冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加，即出现心肌缺血，在心电图上出现相应的改变。对无症状性心肌缺血的诊断、急性心肌梗死的预后评价有意义。
（5）血脂、血糖 冠心病时血清高脂蛋白血症，表现为胆固醇、三酰甘油、LDL－C增高，血糖增高等。
（6）心肌酶谱 心肌梗死时可出现血清心肌酶检查的异常，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK－MB增高；LDH1／LDH2＞1等有诊断价值。
（7）血清心肌坏死标记物 心肌梗死时，①血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或T（cTnT）在起病3～4h后升高，cTnⅠ于11～24h达高峰，7～10d降至正常；cTnT于24～48h达到高峰，10～14d降至正常。②肌红蛋白于起病后2h内即升高，12h内达到高峰，24～48h内恢复正常。
（8）冠状动脉造影（含左心室造影） 目前仍是诊断冠心病，选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法。使用按冠脉解剖构型的导管，经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注入左右冠状动脉，显示冠脉及其分支的解剖形态、病变部位和病变程度。
（三）护理诊断及医护合作性问题
1.疼痛 头痛，胸痛与血压升高，心肌缺血、缺氧有关。
2.活动无耐力 与心排血量减少、组织缺血缺氧有关。
3.焦虑 与活动耐力下降、反复心悸、胸痛有关。
4.恐惧 与心肌坏死、濒死感有关。
5.潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源性休克。
（四）护理目标
病人疼痛减轻或消失；病人适应性增加，适应自己心功能状态下的生活；病人可说出内心感受，恐惧感消失或绝望情绪控制；掌握心脏相关健康知识。
（五）护理措施
1.一般护理
（1）休息与活动 急性期卧床休息，如无并发症，24h在床上活动，第3天可下床；之后，可根据老人的体质、病情指导老年人进行适当运动，如散步、气功、太极拳、跳舞等。运动量适度，以不感疲劳为宜。
（2）饮食护理 病人应进低盐、低脂、低胆固醇、易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物。要少食多餐，以减轻心脏负担。适量进食和平衡饮食有助于减少冠心病发病率或推迟冠心病进程。
2.用药护理
（1）血管扩张剂 通过扩张容量血管，减少回流、降低左心室舒张末期容量和室壁张力以减轻前负荷；通过扩张动脉，降低体循环阻力和左心室射血时的阻抗，降低后负荷，从而降低心肌耗氧量，增加缺血心肌的收缩性，减少瓣膜反流和异常分流，心搏血量增加，心功能改善，如硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等。
（2）老年冠心病病人均有不同程度的肝、肾功能减退，药物代谢能力减缓且易在体内蓄积，故须严格掌握药物适应证和剂量，注意不良反应。如心绞痛、急性心肌梗死病人须静脉滴注硝酸甘油时，开始剂量应较成人量小，使用输液泵控制滴速，逐渐增加剂量至胸痛缓解，密切观察血压的变化。老人合并心力衰竭时，洋地黄剂量约为成人的2／3，必须动态观察有无洋地黄中毒倾向。
消心痛、硝酸甘油、硝普钠等药物常可引起一系列不良反应，如头痛、头晕、体位性低血压、面红、恶心、腹痛、心律失常、皮疹、皮肤瘙痒等症状，应严密监测血压、脉搏的变化，使收缩压维持在12kPa（90mmHg）以上，起床、起立动作宜慢，避免直立性低血压。教会病人自测脉搏，出现眼花、黑蒙等症状及时报告。
肠溶阿司匹林，该类药物对胃肠道刺激较大，故宜饭后顿服；阿司匹林可引起皮下淤斑、淤点，消化道的便血、呕血，应严密观察有无出血倾向，用药前后正确采取血标本检测各项出凝血指标，如凝血酶原时间、凝血时间、出血时间、纤维蛋白原等。嘱病人尽可能少做剧烈活动，避免意外损伤而加重出血。
3.心理护理 护理人员要采用不同方式将知识介绍给老人，让老年人认识情绪与健康和疾病的关系，指出良好的情绪和坚强的意志，有利于疾病向好的方向转归。使老人心情完全放松，安心养病。同时以乐观的老人为例多鼓励抑郁的老人，帮助其消除各种原因所致的负面情绪。
（六）护理评价
病人的病因、诱因得到控制或消除；临床症状和体征减少或消失；活动耐力增加；心理适应；相应的知识增加，了解自己用药的名称、作用、用法、剂量和不良反应，积极寻求治疗。
（七）健康教育与出院指导
1.了解冠心病常见病因、诱因及防治知识。
2.少食多餐，选择清淡、易消化、低脂和营养丰富的饮食，避免饱餐及进食刺激性饮料（如浓茶、咖啡等）、吸烟和酗酒，保持大便通畅。
3.注意劳逸结合、生活规律、保持乐观、稳定的情绪。
4.适当运动，保持心脏代偿功能 根据心脏病的性质、心功能和体力情况，在保证充足睡眠的前提下选择适当运动，避免长期卧床。
5.有晕厥史的病人避免有危险的工作，有头昏、黑蒙时立即平卧，以免晕厥发作时发生摔伤等意外。
6.家属学会胸外心脏按压及紧急药物的服用，记住抢救电话。当病人发生危险时切勿惊慌，先就地抢救，当症状好转后护送病人到医院。
7.定期复查。
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