第六节 糖尿病性心肌病
糖尿病可引起心肌病变，心内膜活检证实无心肌毛细血管基底层异常的病人也可以发生心肌病。Rubler等于1972年首先提出“糖尿病性心肌病”的概念。糖尿病性心肌病是由代谢紊乱引起的心肌细胞学改变，出现亚临床的心功能异常，以后进展为心肌小血管病变、微循环障碍及心自主神经病变，最后引起心功能不全。
一、病理改变
DHD是一种独立的疾病，有特征性病理学表现：
1．心肌细胞肥大、变性、灶性坏死，坏死区被纤维组织取代。
2．血管主要累及肌间细动脉、小动脉及毛细血管等。心外膜冠状动脉则完全正常，表现为细小动脉血管内膜增生，管腔变窄，使舒缩功能下降，冠状循环储备减低，毛细血管瘤形成及毛细血管基底膜增厚，并有大量糖蛋白沉积。
3．间质纤维化，PAS染色阳性。
二、临床表现
一般将糖尿病性心肌病分成：潜在性心肌病、早期和晚期心肌病。
1．潜在性心肌病：指临床上尚未发现有明显心肌病，病人无明显症状，心功能检查可有心室舒张功能减退，舒张期延长，缓慢充盈减少，二尖瓣开放延迟，心室顺应性减低等以舒张期功能减退为主的表现。
2．早期和晚期心肌病
早期表现为劳力性呼吸困难，心悸或心律不齐、不典型胸痛等，心尖区可闻及第四心音；心电图可有非特异性改变。当心肌病进展时，临床表现似典型扩张型心肌病，包括疲乏、呼吸困难、端坐呼吸、气短、乏力、胸痛、心悸等。体检可发现踝部水肿、肝脏增大、腹水、颈静脉压升高，听诊有奔马律等。眼底检查有糖尿病性视网膜病变。心脏普遍扩大，以左心室扩大为主。心电图示非特异性ST－T改变、传导异常及左心室增大。心导管检查心外膜冠状动脉无显著狭窄。
3．晚期心肌病
多发生于长期糖尿病患者，多伴有高血压，并且可能同时合并严重动脉粥样硬化性心脏病。患者临床症状及心衰程度均较早中期心肌严重，听诊第一心音低钝，有相对性二尖瓣关闭不全或乳头肌功能不会，心尖部可闻及收缩期杂音，有肺淤血时双肺底部有湿罗音。多因充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等致死。左心室内径扩大，左壁运动幅度减弱，左心室收缩及舒张功能均明显下降。
三、糖尿病心肌病的超声心动图诊断
当前对DHD的诊断是一种排除诊断，不伴有其他已知的心脏疾病的糖尿病患者出现左心室的收缩和舒张功能障碍时，应考虑为糖尿病性心肌病。具体而言，病史超过5年的糖尿病患者，如果排除了其他原因引起的心肌病和除高血压性心脏病及冠心病引起的心衰，有如下表现即可诊断为DHD：
1．有心力衰竭的临床表现。
2．心脏不扩大但有舒张功能障碍；心脏扩大并有收缩功能减退。
3．心力衰竭、心脏扩大、房性和（或）室性奔马律、心绞痛和心律失常，心肌内小冠状动脉和微血管广泛的病变，心肌纤维化、灶性坏死、糖蛋白、脂蛋白和钙盐沉积。
4．有微血管病变，如视网膜、肾脏病变者可间接支持诊断。
四、糖尿病心肌病的超声诊断进展
超声心动图在监测糖尿病性心肌病的检测中起着重要作用，它能实时、连续性显示心肌的结构及功能变化，特别是近年来一些新技术的应用，在糖尿病性心肌病的检测中起着重要的缺作用。
传统超声对糖尿病性心肌病的检测：
1．二维及M型超声对糖尿病心脏的检测
Sanderson和Roda早在1978年和1980年就发现：无症状的年轻糖尿病患者的超声心动图指标不正常，且与其他心肌病的超声心动图异常相似，表现为二尖瓣开放时间延迟、二尖瓣和室壁运动间的时间关系异常。
1988年Attali报道糖尿病患者与正常人相比，等容舒张时间延长、EF斜率降低，射血前期／射血期，左心室收缩功能异常，更多的研究提示了糖尿病患者心肌僵硬度增加，顺应性减低，舒张功能受损，包括射血分数正常的糖尿病患者，舒张期二尖瓣口前向血流速度的比值（E／A）减小，舒张早期二尖瓣前向血流峰速减低，压力半降时间增加、Hoyt等认为糖尿病组病人左心室功能的损害中，最早出现异常的是舒张功能。
早期糖尿病性心肌病还表现在心脏结构的改变，左心室的舒张末内径、左心室壁厚度、相对室壁厚度、心肌重量，舒张期室间隔厚度较厚。
2．脉冲多普勒检测在早期糖尿病性心肌病的研究中的应用
传统的超声心动图技术主要集中在利用脉冲多普勒检测二尖瓣口血流。排除其他心脏病疾患的无症状糖尿病患者，舒张晚期二尖瓣口前向血流速度加快。
左心室收缩功能正常的糖尿病患者，舒张早期二尖瓣前向血流速度减慢，舒张晚期加快，E／A比例下降，低于正常人。即使同时测量右上肺静脉的频谱，用来排除二尖瓣口血流形式的假性正常化之后，糖尿病患者仍存在E／A比例异常，低于正常人。
3．超声新技术对糖尿病心肌病的检测
（1）多普勒心肌组织成像（Doppler Tissue Imaging，DTI）
DTI主要用于室壁运动的分析。原理主要是删除高频低振幅的心腔内血流信号，选出低频高振幅的心肌信号，并应用多普勒效应，对心肌运动的多普勒频移值进行分析和彩色编码。
多普勒组织频谱图DT－PW的图像显示和测量方法与血流多普勒频谱相似，Ea波代表舒张早期左心室主动松弛瓣环远离心尖产生的早期舒张速度，Aa波代表左心房收缩使瓣环再次朝向心底产生的心房主动收缩充盈速度，Sa波代表心室收缩瓣环向心尖运动产生的收缩速度。排除其他心脏病后射血分数正常的糖尿病患者，Ea小于对照组，Ea／Aa＜l的比例大于正常人，Ea减低及Ea／Aa减小代表左心室舒张功能减低，由此可提示糖尿病患者早期存在左心室舒张功能减退。
由于传统的多普勒二尖瓣血流频谱的E峰、A峰、E／A比值在糖尿病组和正常组之间没有明显差别，因此也证明DT—PW反映左心室舒张功能比传统的二尖瓣口血流频谱更敏感，更准确。
（2）应变力和应变率成像
是组织多普勒成像基础上衍生出的一种新技术。物理学将作用于一个物体并使之发生形变的力称为应变力，单位时间内的应变力称为应变率。心肌在一个心动周期内随着心脏收缩和舒张运动在长轴和短轴方向均发生形变的性质与应变力的概念相符。因此在具备DTI功能的超声心动图仪器上加上应变率计算分析软件就可以实时完成应变率的检测，将应变率计算结果进行彩色编码显示，称为应变率显像。
研究发现：左心室肥厚、单纯糖尿病、伴有左心室肥厚的糖尿病患者射血分数都＞50%，但峰值应变力和应变率都小于正常人。由于峰值应变率是反映心肌收缩速度的一个指标，能够很好地反映出左心室的收缩性。因此以上实验结果不仅提示了单纯糖尿病患者早期即存在收缩功能储备降低，而且证明峰值应变力和应变率评价糖尿病性心肌病左心室收缩功能的敏感性高于常规超声检查。
（3）超声心肌组织特征
超声组织特征是探讨组织声学特征与超声表现的相互关系，超声心肌组织特征是利用超声诊断技术检测心肌的细微组织病理变化。它的原理是：超声界面大于入射超声的波长时，主要引起反射；当超声界面小于入射超声的波长时，主要引起散射。人体组织的超声特性对超声波产生不同的影响，影响因素包括：人体组织的结构、弹性、水分、胶原含量、血供量等，其结果是影响超声的声速、衰减、散射和回声强度，通过分析超声的反射和散射信号，可以得到组织特征的某些特点。
糖尿病患者表现出超声组织特征的异常，也证明了超声组织特征在检测早期糖尿病性心肌病方面有较高的灵敏度。
（4）Tei指数的临床应用进展
1995年，日本学者Tei认为心脏的收缩和舒张功能异常是相伴出现的，综合评价心脏功能比单纯评价收缩功能和舒张功能更加合理，于是提出Tei指数这一新的指标，Tei指数是心室等容时间与射血时间的比值。
由于Tei指数不受年龄、心率、心室几何形状的影响，操作简单易行，可重复性强，在临床研究中得到广泛应用。在运用Tei指数评价心力衰竭的研究发现：Tei指数＞0．47作为心力衰竭患者临界点的敏感性为86%，特异性为82%，是左心室功能不全预后的独立预测因子。心肌梗死有并发症的患者Tei指数高于无并发症的心肌梗死患者。Tei指数不仅可用于研究左心室的收缩舒张功能，同样可用于研究右心室，测量方法与左心室Tei指数相同，计算右心室等容时间与射血时间的比值。右心室Tei指数可以区分原发性肺动脉高压。与正常人相比，原发性肺动脉高压者Tei指数增高，而且Tei指数每增加0．1，死亡的危险性增加1．3倍。
糖尿病心肌病起病隐匿，进行性加重，病死率高，所以糖尿病心肌病的早期诊断越来越引起人们的重视。在众多的检查方法中，超声心动图以其设备普及、价格低廉、安全无创、实时准确的优点，在临床糖尿病心脏病心功能评价中应用越来越广泛。
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